Клиника и диагностика стенокардии

ИБО клинически чаще всего проявляется стенокардией. Класси­ческое определение этого синдрома впервые дал Геберден в 1772 г.

Более подробное, практически исчерпывающее описание стенокар­дии предложил в 1965 г. А.Л.Мясников.

Он писал: с тенокардия — это сжимающая, давящая боль приступообраз­ного характера, возникающая при определенных условиях: при ходь­бе, особенно на улице, обычно вскоре после выхода из дома (после завтрака, при выходе из теплого помещения на холод), заставляю­щая останавливаться, проходящая от остановки и возникающая при дальнейшей ходьбе, особенно поспешной, в морозные дни чаще, чем в теплые, при встречном ветре она чаще, при ходьбе после обеда — также; в закрытом помещении при ходьбе она почти не появляется.

Боль может возникнуть и при других резких физических усилиях, а также под влиянием резких волнений и нервных напряжений, а в дальнейшем и во время сна. Она возникает за грудиной, реже в обла­сти сердца, отдает в левое плечо, левую руку, левую половину лица, тела, но нередко и вправо. Иногда иррадиация носит особый характер (например, в зубы, уши, язык).

Характерно постоянство иррадиации, хотя она у разных больных различна. Боль проходит через 1-2 мин после приема нитроглицерина, прекращается от согревания тела.

Как видно из этого определения, наиболее частым, а порой един­ственным симптомом стенокардии являются болевые ощущения в левой половине грудной клетки или за грудиной.

Дифференциаль­ная диагностика на амбулаторно-поликлиническом этапе в основном сводится к подробному анализу болевых ощущений.

Тщательный анализ этих ощущений дает возможность правильно поставить диагноз в 60-70% случаев на амбулаторно-поликлиническом этапе, не прибегая к сложным инструментальным методам исследования.

К сожалению, еще велико число больных, у которых ИБС диаг­ностируют на основании неправильной трактовки болевых ощуще­ний и неспецифических изменений на ЭКГ.

Многим больным диаг­ноз ИБС ставят только в момент развития инфаркта миокарда, по­скольку своевременно по тем или иным причинам это сделать не удалось.

В настоящее время условно выделяют 6 групп заболеваний, со­провождающихся болевыми ощущениями в грудной клетке:

1. Заболевания сердца (коронарогенные и некоронарогенные).

2. Патология крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).

3. Патология бронхолегочного аппарата и плевры.

4. Патология позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.

5. Патология средостения.

6. Заболевания органов брюшной полости и патология диафрагмы.

Боль бывает:

1) острой и длительно существующей;

2) опасной (ангинозная, при ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты, пневмото­раксе);

3) неопасной (патология межреберных мышц, нервов, костно-хрящевого аппарата грудной клетки).

В 90,0% случаев причины появления боли следующие:

1) ИБС;

2) изменения позвоночника;

3) психогенные (НЦД и т. д.)

Достаточно часто ошибочный диагноз ставят из-за неправильно собранного анамнеза и анализа болевых ощущений в грудной клетке.

Для уточнения диагноза и выяснения происхождения боли реко­мендуют следующий порядок проведения опроса и обследования па­циента:

А. Порядок опроса пациента при наличии боли:

- локализация;

- иррадиация;

- тип начала;

- характер боли;

- продолжительность;

- причина;

- сопутствующие проявления;

- сопутствующие заболевания;

- мнение пациента о причине боли.

Б. Врачебное обследование пациента (обязательно производят пальпацию прекордиальной области и точек Вебера, определяют симптомы натяжения шейных нервов).

В. Регистрация и анализ ЭКГ в стандартных отведениях.

При ИБС на ЭКГ в покое регистрируют следующие характерные признаки:патологический зубец Q (признак перенесенного инфарк­та миокарда), ишемическую депрессию или элевацию сегмента STболее 1 мм, инверсию зубца Т.

Достаточно часто (более чем 50%случаев) на ЭКГ в покое перечисленные изменения могут отсутствовать даже у больных с выраженной патологией коронарных артерий. Если в течение 24-48 ч не выявлено состояния, которое вызвало кардиалгию, проводят дополнительные исследования:

1. Рентгеноскопию пищевода (для выявления грыжи пищеводно­го отверстия диафрагмы).

2. ЭКГ в положении лежа и стоя (с той же целью).

3. Рентгенографию шейно-грудного отдела позвоночника.

4. Исследование желчного пузыря, желудка и кишечника.

5. Холтеровский мониторинг ЭКГ.

6. Коронарографию. Коронарография показана:

А. При несомненной ИБС для оценки локализации, степени и распространенности стеноза.

Б. В случае невозможности подтверждения или исключения ИБС:

1) наличие типичной клиники при отрицательных результатах ВЭМ и других диагностических пробах;

2) боль не характерная для стенокардии, но при "положитель­ной" ВЭМ.

3) наличие на ЭКГ в покое "ишемических" изменений, но при отсутствии клиники стенокардии и других форм ИБС:

у летчиков (часто диссимуляция);

у женщин с дисгормональной миокардиодистрофией и изменени­ями на ЭКГ;

у спортсменов (отсутствуют жалобы при наличии изменений на ЭКГ).

 

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Ретроспективный анализ симптомов, предшествующих инфарк­ту миокарда, свидетельствует о том, что в 70-80% случаев накану­не его развития течение хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) значительно отличается от обычного (стабильного).

Этот период, различный по продолжительности и клиническим проявле­ниям, расценивают как промежуточное состояние между стенокар­дией, возникшей вследствие физического или эмоционального на­пряжения, и инфарктом миокарда.

Для определения состояний, которые отличаются от обычной сте­нокардии и не могут трактоваться как инфаркт миокарда, в литера­туре используют различные термины — "предынфарктное состоя­ние", "промежуточный коронарный синдром", "угрожающий ин­фаркт миокарда", "острая коронарная недостаточность", "предын­фарктная стенокардия", "продромальный синдром" и т. д.

В последние годы клинические состояния, характеризующиеся повышенной вероятностью развития острого инфаркта или внезап­ной смерти, стали обозначать термином "нестабильная стенокардия".

Разделение стенокардии на стабильную и нестабильную имеет большое практическое значение.

Нестабильное (неустойчивое) тече­ние стенокардии свидетельствует о худшем прогнозе, малой эффек­тивности или неадекватности лечения, о большой вероятности раз­вития острого крупноочагового инфаркта миокарда и о необходимо­сти проведения неотложных лечебных мероприятий.

Учитывая неоднородность проявлений ХИБС, объединяемых по­нятием "нестабильная стенокардия", рекомендуют указывать ее кон­кретную клиническую форму.