Статья 58. Медицинская экспертиза

Что такое качество?

По определению международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011г. N9323-ФЗ

Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

 

Статья 58. Медицинская экспертиза

Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

 

Виды медицинских экспертиз

- экспертиза временной нетрудоспособности;

- медико-социальная экспертиза;

- военно-врачебная экспертиза;

- судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

- экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

- экспертиза качества медицинской помощи.

 

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

Виды контроля:

- Медико-экономический контроль

- Медико-экономическая экспертиза

- Экспертиза качества медицинской помощи

 

Медико-экономический контроль

- Установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров Счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

- Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи

 

Медико-экономический контроль

- Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС;

- Идентификации лица, застрахованного конкретной СМО;

- Проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи

- Проверка соответствия оказанной медицинской помощи:

- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по OMC;

- территориальной программе ОМС;

- действующей лицензии медицинской организации;

- Установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи по ОМС

- Установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи.

 

Плановая медико-экономическая экспертиза

Метод случайной выборки.

Проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Тематическая медико-экономическая экспертиза.

- частота и виды послеоперационных осложнений,

- продолжительность лечения,

- стоимость медицинских услуг и т.д.

 

Плановая медико-экономическая экспертиза

- Характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС;

- Объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие объему, установленному решением тарифной комиссии;

- Частота и характер нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов;

- Соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю "онкология" клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи;

- Наличие записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

 

Плановая экспертиза качества медицинской помощи

- Метод случайной выборки.

Проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

При: ухудшении состояния здоровья застрахованного лица, создавшего риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавшего риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу.

 

Тематическая экспертиза качества:

- больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;

- результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

- результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, свидетельствующих о типичных нарушениях при оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания;

- выявления случаев не включения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц.

 

Задачи эксперта качества:

- Использует материалы, предоставленные специалистом-экспертом;

- Предоставляет сведения об используемых нормативных документах, в том числе о порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи;

- соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных медицинских документов и их своевременный возврат.

- при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи информирует лечащего врача и руководителя медицинской организации о предварительных результатах экспертизы качества медицинской помощи.

 

Что такое качество?

По определению международных (ИСО 8402) и национальных (ГОСТ 15467) стандартов совокупность свойств и характеристик услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011г. N9323-ФЗ

Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

 

Статья 58. Медицинская экспертиза

Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина.

 

Виды медицинских экспертиз

- экспертиза временной нетрудоспособности;

- медико-социальная экспертиза;

- военно-врачебная экспертиза;

- судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

- экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

- экспертиза качества медицинской помощи.