Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

 

Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

Определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

Виды контроля:

- Медико-экономический контроль

- Медико-экономическая экспертиза

- Экспертиза качества медицинской помощи

 

Медико-экономический контроль

- Установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров Счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

- Осуществляется специалистами СМО и ТФОМС в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи

 

Медико-экономический контроль

- Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере ОМС;

- Идентификации лица, застрахованного конкретной СМО;

- Проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи

- Проверка соответствия оказанной медицинской помощи:

- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по OMC;

- территориальной программе ОМС;

- действующей лицензии медицинской организации;

- Установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи по ОМС

- Установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи.

 

Медико-экономическая экспертиза

- Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Виды:

- Целевая медико-экономическая экспертиза

- Плановая медико-экономическая экспертиза

 

Целевая медико-экономическая экспертиза

- Жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи;

- Повторные обращения по поводу одного и того же заболевания:

- АПО и стационар – в течение 30-ти дней;

- СМП – в течение 24-х часов.

- Оказания медицинской помощи по профилю "онкология" с применением противоопухолевой терапии;

- Несвоевременная постановка на диспансерное наблюдение застрахованных лиц;

- Госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в плановой форме в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

- Проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (за исключением жалоб).

 

Плановая медико-экономическая экспертиза

Метод случайной выборки.

Проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

Тематическая медико-экономическая экспертиза.

- частота и виды послеоперационных осложнений,

- продолжительность лечения,

- стоимость медицинских услуг и т.д.

 

Плановая медико-экономическая экспертиза

- Характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС;

- Объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие объему, установленному решением тарифной комиссии;

- Частота и характер нарушений медицинской организацией, связанных с формированием реестров счетов;

- Соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи по профилю "онкология" клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи;

- Наличие записей лечащего врача в медицинской документации о рекомендациях по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.