Эпидуральное введение опиоидов

Улучшает качество обезболивания и снижает риск тахифилаксии.

· Морфин: доза 1–6 мг (риск отсроченной депрессии дыхания в течение 12–18 ч).

Возраст, лет	Доза при введении на уровне Th4–11, мг	Доза при введении на уровне Th12–L4, мг
15–44	4	6
45–65	3	5
66–75	2	4
76 и старше	1	2

· Суфентанил: болюс 10–25 мкг (риск депрессии дыхания в течение 4–6 ч);
0,25–0,5 мкг/мл при постоянной перфузии с местным анестетиком.

 

Субарахноидальное введение опиоидов

· Морфин: 0,1–0,2 мг, латентный период 30–60 минут, продолжительность действия от 6 до 24 ч. Необходимо наблюдение в течение 24 ч.
В дозе > 200 мкг у пациентов старше 60 лет или при ожирении имеется высокий риск депрессии дыхания, требующий интенсивного наблюдения в течение 18–24 ч.
Осложнения: задержка мочеиспускания и кожный зуд.

· Суфентанил: в сочетании с местным анестетиком при спинальной анестезии в дозировке 5 мкг: латентный период 5 минут, продолжительность действия и риск депрессии дыхания — 2–4 ч.

 

Показания к коррекции доз наркотических аналгетиков

· Пожилой возраст.

· Печеночная недостаточность.

· При тяжелой почечной недостаточности требуется увеличение интервала между введениями.

 

Побочные действия

· Депрессия дыхания: риск увеличивается при наличии дыхательной и/или почечной недостаточности или при сочетании с бензодиазепинами. Агонист опиатов — налоксон (400 мкг/мл): вводят его в дозе 100–200 мкг внутривенно дробно каждые 2–3 минуты до восстановления адекватного спонтанного дыхания.

· Тошнота, рвота.

· Задержка мочеиспускания; также может быть купирована налоксоном.

· Запор.

· Кожный зуд: налоксон внутривенно болюсно 40–100 мкг до получения желаемого эффекта или титрование в дозе 0,25–1 мкг/кг/ч или пропофол в субгипнотической дозировке (< 1,5 мг/кг/ч).

· Седация или эйфория, привыкание при несоблюдении дозировок и продолжительном использовании.

Трамадол (ступень II)

Слабый агонист опиоидных рецепторов, одновременно подавляет обратный захват серотонина и норадреналина.

Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта- и каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы, в головном и спинном мозге, а также в ЖКТ; способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение нервного импульса. Замедляет разрушение катехоламинов и стабилизирует их содержание в ЦНС. Аналгезирующий эффект обусловлен снижением активности ноцицептивной и увеличением — антиноцицептивной систем организма. Угнетает кору мозга, оказывает седативное действие, угнетает кашлевой и дыхательный центры, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва; вызывает спазм гладких мышц сфинктеров.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, задержка мочеиспускания, судороги, дезориентация.

Обезболивающее действие частично нарушается при приеме противорвотных средств — антагонистов серотониновых рецепторов («сетронов»).

Следует избегать одновременного приема трамадола и морфина, поскольку они ослабляют действие друг друга.

Противопоказания: возраст младше 15 лет, прием ингибиторов моноаминооксидазы, неконтролируемая эпилепсия, беременность, грудное вскармливание, тяжелая печеночная недостаточность.

При печеночной и/или почечной недостаточности следует уменьшить дозу наполовину.

Одновременное применение индукторов ферментов ослабляет действие трамадола; прием циметидина, напротив, увеличивает период его полувыведения.

Дозировка:

· Форма с нормальным высвобождением: по 50 мг 4 раза в сутки.

· Форма с пролонгированным высвобождением: по 100–200 мг 2 раза в сутки; максимальная доза: 600 мг.

· Форма для внутривенного введения: по 50–100 мг каждые 4–6 ч.

Токсичность: в дозе > 600 мг способен спровоцировать развитие судорог.

Существует комбинированное лекарственное средство, включающее трамадол (в дозе 37,5 мг) и парацетамол (325 мг), в формах с нормальным или пролонгированным высвобождением.

Способен вызывать лекарственную зависимость.

Буторфанол (ступень III)

Обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам: стимулирует каппа- и блокирует мю-рецепторы.

Стимулирует рвотный центр, вызывает сужение зрачков, повышает системное АД, давление в легочной артерии, конечно-диастолическое давление в левом желудочке и ОПСС. Незначительно влияет на гладкую мускулатуру кишечника; не угнетает диурез, не вызывает спазм сфинктера Одди.

После внутривенного ведения действие наступает сразу, после внутримышечного — в течение 10 минут, достигает максимума через 30–60 минут и сохраняется в течение 3–4 ч.

Фентанил (ступень III)

Возбуждает опиатные (преимущественно мю-) рецепторы ЦНС, спинного мозга и периферических тканей. Повышает активность антиноцицептивной системы, увеличивает порог болевой чувствительности. Нарушает передачу возбуждения по специфическому и неспецифическому болевым путям к ядрам таламуса, гипоталамуса, миндалевидному комплексу. Изменяет эмоциональную окраску боли. Оказывает снотворное влияние (в основном, в связи со снятием болевого синдрома). Вызывает эйфорию. При повторном введении возможно развитие толерантности и лекарственной зависимости. Угнетает дыхательный центр, возбуждает центры блуждающего нерва и рвотный. Повышает тонус гладких мышц желчевыводящих путей, сфинктеров, в т. ч. уретры, мочевого пузыря, сфинктера Одди, уменьшает кишечную перистальтику, улучшает всасывание воды из ЖКТ. Снижает почечный кровоток. В крови нарастает содержание амилазы и липазы.

Для достижения среднего уровня обезболивания концентрация фентанила должна достигать 15–20 нг/мл. После внутривенного введения эффект наступает через 1–3 минуты, достигает максимума через 5–7 минут и продолжается 20–60 минут, после внутримышечного введения действие развивается через 7–15 минут.

С белками крови связывается до 79 %. Клиренс составляет 0,4–0,5 л/мин, T1/2 — 10–30 минут, объем распределения — 60–80 л. Быстро перераспределяется из крови и мозга в мышцы и жировую ткань. Биотрансформируется в печени (N-деалкилирование и гидроксилирование), почках, кишечнике и надпочечниках. Выводится с мочой (75 % — в виде метаболитов и 10 % в неизмененном виде) и фекалиями (9 % в виде метаболитов). Проникает в грудное молоко.