О семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу:
ФИО	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность – для работающих, место учебы – для учащихся в настоящее время	Образование – для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг / супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения
№ п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи аренды жилья в наем и т.п. – указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи аренды жилья в наем и т.п. – указать их вид)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи аренды жилья в наем и т.п. – указать их вид)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) – нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи аренды жилья в наем и т.п. – указать их вид)
Указываются все члены семьи, включая несовершеннолетних детей

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ______ руб., удержанные по исполнительному листу № ____________ от _______________, в пользу ___________________________

____________________________________________________________________.

 

Дополнительная информация для безработных (неработающих):

 

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

 

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ______ кв. метров; форма собственности: _______________;

число комнат: _______.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный (нужное подчеркнуть).

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть).

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам
моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

 

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

 

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое – инвалид):

Заявитель ___________________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________________

Дети ________________________________________________________________

Другие совместно проживающие родственники ___________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социальной помощи, в течение двух недель со дня их наступления.

 

__________________ ______________________________ ___________________

               (дата)                                                     (ФИО)                                                     (подпись)

Расчет денежной выплаты

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Среднедушевой доход семьи в месяц заполнения	Превышение прожиточного минимума над среднедушевым доходом семьи	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Отметка о приеме заявления _________________________________

Территориальный орган

Министерства социального развития Пермского края

Приложение 3