О назначении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии) № __________________,

принадлежность к гражданству:

____________________________________________________________________,

(указывается гражданство лица, которому назначается региональная социальная доплата к пенсии)

проживающий(ая) в Пермском крае:

Адрес места жительства:
Адрес места пребывания:
Номер телефона:
Наименование документа, удостоверяющего личность:
Серия, номер:
Дата выдачи:
Кем выдан:
Дата рождения:
Место рождения:

являюсь получателем пенсии ___________________________________________

(указывается наименование органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Трудовую и (или) иную деятельность, в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»
осуществляю
не осуществляю

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства:
Адрес места пребывания:
Юридический адрес организации:
Номер телефона:

 

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан

 

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить региональную социальную доплату к пенсии
в соответствии с Законом Пермской области от 30 ноября 2004 г. № 1832-389 «О государственной социальной помощи в Пермском крае», постановлением Правительства Пермского края от 24 декабря 2013 г. № 1804-п
«О предоставлении государственной социальной помощи в форме социального пособия и натуральной помощи».

4. Я предупрежден(-а) об обязанности безотлагательно извещать территориальный орган Министерства, выплачивающий мне региональную социальную доплату к пенсии, о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

5. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п	Наименование документа

С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления
о назначении региональной социальной доплаты к пенсии, ознакомлен(-а).

Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие

____________________________________________________________________,

(наименование территориального органа Министерства социального развития Пермского края)

____________________________________________________________________

(адрес территориального органа Министерства социального развития Пермского края)

(далее – Оператор) на обработку (в том числе автоматизированную) моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также
в прилагаемых документах и сведениях, полученных Оператором в рамках межведомственного взаимодействия, включающих: фамилию; имя; отчество; дату рождения; вид, серию, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дату выдачи; адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания) в целях получения региональной социальной доплаты к пенсии, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными.

Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 

Расписка-уведомление

 

Регистрационный № заявителя __________________

Количество документов ____________ ед. на _________ листах.

 

Документы принял ___________ /___________________/ _____________ 20__ г.

(подпись)             (расшифровка подписи)                       (дата)

Приложение 2

к Порядку обращения
за региональной социальной доплатой к пенсии,
ее установления и выплаты

 

ФОРМА

 

ОТЧЕТ