Вопрос № 2. Средства при тахиаритмиях и экстрасистолиях.

Блокаторы натриевых каналов

А. прокаинамид

Б. лидокаин

С. пропафенон

 

Истинный противоаритмический препарат, стабилизатор мембран, препарат, являющийся алкалоидом коры хинного дерева – хинидина сульфат. Группа IА. Блокирует натриевые каналы, хинидин уменьшает поступление натрия и предотвращает формирование ПД. Хинидин действует на все отделы сердца. Вследствие угнетения автоматизма, увеличения длительности реполяризации и соответственно ПД и ЭРП, а также снижения проводимости хинидин эффективен при аритмиях, связанных с нарушением автоматизма и проводимости. Хинидин эффективен при желудочковых и наджелудочковых нарушениях сердечного ритма. Его назначают внутрь при постоянной и пароксизмальной формах МА предсердий, ПТ, экстрасистолии.  На ЭКГ наблюдается небольшое удлинение P-R, QRS, Q-T.

Хинидин обладает М-холиноблокирующим, a-адреноблокирующим действием и уменьшает сократимость миокарда.

Назначают хинидин обычно внутрь. Он хорошо всасывается из ЖКТ. Мак «С» через 2-3 ч, T ½ 6-7 ч. Связь с белком 60%. Инактивируется хинидин в печени. Примерно 20% в неизмененном виде выводится с мочой.

Имеются препараты хинидина продленного действия.

НПР: звон в ушах, головная боль, нарушения зрения, диарея, тошнота, рвота, идиосинкразия, тромбоцитопенияечкая пурпура, АВ-блокада, токсическая тахиаритмия, ¯ АД, ¯ СВ, при наличии тромбов в предсердиях – эмболии.

Прокаинамид  близок по своим свойствам к хинидину. Сократимость миокрада снижает в меньшей степени. Слабее реализует М-холиноблокирующую активность. Уменьшает симпатические влияния на сердце. a-адреноблокирующим эффектом не обладает. Но вызывает ганглиоблокирующий эффект.

Назначают внутрь и парентерально (в/м, в/в). Из ЖКТ всасывается быстрее, чем хинидин. Т ½ 2-4 ч. По скорости метаболизма выделяют быстрых и медленных «ацетиляторов», от этого зависит продолжительность действия. Показания к применению такие же как и у хинидина: желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, экстрасистолия.  Выводится почками.

Также может вызвать нарушение проводимости и ¯ АД за счет ганглиоблокирующего влияния. Может вызывать тошноту, рвоту, диарею, судороги. Чаще НПР возникают при в/в введении. Особенно опасны аллергические реакции, что может проявляться лихорадкой, мышечными и суставными болями, кожной сыпью, редко агранулоцитозом и развитием синдрома типа красной волчанки.

 

Класс IВ. Лидокаина гидрохлорид. Препараты класса IВ в сравнении с препаратами класса IА в меньшей степени угнетают проводимость, они уменьшают длительность ПД, вследствие чего укорачивается ЭРП.

Лидокаин применяют как местноанестезирующее и как противоаритмическое средство. Механизм действия единый – блокада натриевых каналов клеточных мембран. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает ПД и ЭРП. На ЭКГ отмечается укорочение интервала QT. Сократимость миокарда не изменяет или несколько снижает. Ваголитические свойства отсутствуют. На гемодинамику существенно не влияет. Лидокаин назначают только при желудочковых тахиаритмиях (ЖТ, ЖЭ). Является препаратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда.. При введении внутрь обладает очень низкой биодоступностью, поэтому его назначают в/в (капельно). Связывается с белками плазмы на 50-80%, метаболизируется в основном в печени. Т1/2 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина снижается.

НПР: переносится хорошо, но возможны нарушения со стороны ЦНС: сонливость, спутанность сознания, судороги, а также артериальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.

В этой подгруппе есть еще один препарат – дифенин, он же фенитоин, который обладает аналогичным механизмом действия и применяется при желудочковых нарушениях ритма особенно при гликозидной интоксикации.

Класс IC представлен препаратом пропафеноном (ритмонормом).

Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счёт торможения транспорта ионов натрия, мало влияют на продолжительность ПД и ЭРП.

Так как эти препараты обладают выраженным аритмогенным свойством (аритмии возникают у 10-15% больных), они используются в основном при аритмиях, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон относится к типичным антиаритмическим средствам класса IС, кроме этого обладает некоторыми b-адреноблокирующими свойствами и несколько блокируют кальциевые каналы.

Применяют при желудочковых и при наджелудочковых аритмиях при неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь и в/в.

При введении внутрь хорошо всасывается из ЖКТ, но выражена пресистемная элиминация. Есть 2 генетически разных типа людей по способности быстро метаболизировать пропафенон (90%), и медленно (10%).

НПР: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, нарушение сна, брадикардия, бронхоспазм, аритмогенность.