Вопрос 15. Основные методики направленной тканевой регенерации с использованием мембранной техники и титановых каркасов.

Направленная тканевая регенерация – НТР(GuidedTissueRegeneration - GTR), методика восстановления костной ткани, разработанная изначально для пародонтальной хирургии, на сегодняшний день широко применяется в дентальной имплантологии. Данный метод основывается на задании требуемого объема восстановления костной ткани, за счет установки барьера – мембраны, между мягкими и твердыми тканями, что способствует предотвращению зарастания мягких тканей между гранулами аугментированного костного материала, и следовательно негативного влияния на формирование костной ткани. Впервые методика НТР была применена в 1983г. группой исследователей под руководством Ньюмана. В 1988г. другой командой исследователей под руководством Данхила, был проведен эксперимент на крысах с установкой имплантатов в заведомо недостаточный объем костной ткани с фиксацией нерезорбируемой мембраны из политетрафторэтилена. Эксперимент доказал возможность восстановления костной ткани при установке имплантатов. В дальнейшем нерезорбируемые мембраны начали применяться не только для одномоментной с установкой имплантатов реконструкции, но и на подготовительном этапе формирования объема костной ткани. Этой же группой исследователей было предложено использование названия направленная костная регенерация (GuidedBoneRegeneration - GBR) при использовании барьерных мембран в дентальной имплантологии, однако широкого применения данный термин не получил.

Для направленной тканевой регенерации используются резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. Резорбируемые мембраны рассасываются в период от 2 до 6 месяцев, и не требуют дополнительного вмешательства по удалению. Нерезорбируемые мембраны необходимо удалять в период от 6 до 9 месяцев.

1. Восстановление костной ткани с использованием резорбируемых мембран.

Основными плюсами резорбируемых мембран является то, что они не требуют удаления, позволяют достичь скорого заживления мягких тканей над инородными структурами (имплантаты, микровинты, титановые сетки и т.д.), а так же над неровными контурами костной ткани, например при пересадке костных блоков. Мембраны данного типа просты в применении и неприхотливы. При увлажнении они хорошо слипаются с поверхностью, что облегчает их фиксацию. В случае экспозиции резорбируемой мембраны происходит рассасывание оголенного участка без провокации воспаления. Однако недостатком является отсутствие возможности поддержки объема для получения значительного прироста костной ткани (более 2 мм.), что сильно ограничивает их остеорегенераторные возможности. Резорбируемые мембраны слипаются с поверхностью и не предотвращают компрессионное воздействие мягких тканей на зону регенерации, что приводит к формированию меньшего объема костной ткани, а так же отсутствию возможности создания сглаженных переходов от горизонтальной поверхности альвеолярного гребня к вертикальной (рис.1).

Данный факт характеризует применение резорбируемых мембран, более целесообразным для «защиты» зоны оперативного вмешательства и стимулирования заживления мягких тканей, за счет наличия «биологической прокладки» между разрезом и зоной аугментации.

Горизонтальное восстановление костной ткани с применением резорбируемых мембран затруднено из-за вышеописанного отсутствия возможности данных структур удерживать объем. Рекомендуется проводить горизонтальное восстановление резорбируемыми мембранами только на верхней челюсти, и в ситуациях, когда объем восстановления не превышает 1.5-2мм. На верхней челюсти слабая выраженность кортикального слоя дает возможность для реконструкции утраченного объема при незначительной убыли резорбируемыми мембранами. Условиями эффективного восстановления является декортикация поверхности и плотная фиксация мембраны, для исключения ее подвижности под лоскутом при ушивании и в период постоперационной реабилитации. Фиксацию необходимо проводить титановыми пинами, так как они в отличие от микровинтов имеют широкую шляпку, которая, в случае резорбируемых мембран, будет фиксировать более эффективно (рис.2).

Вертикальное восстановление резорбируемыми мембранами возможно только в отдельных ситуациях при наличии щелевидных дефектов до 3мм. в области установленных имплантатов (рис.3,4,5). Однако и здесь, рассчитывать на формирование полноценной костной ткани нельзя, так как формируются частично фиброзная и только в небольшом объеме костная ткань. В подобных ситуациях применение резорибируемой мембраны по сравнению с нерезорбируемой лучше тем, что заживление мягких тканей на ней пройдет относительно быстро и не потребует крайне тщательного ремоделирования мягких тканей. Недостаток фиксации резорбируемой мембраны при щелевидных дефектах заключается в том, что за счет компрессии на зону костной регенерации создается острый угол при переходе вестибулярной костной поверхности в горизонтальную поверхность шейки имплантата. То есть другими словами вероятность дальнейшей атрофии пришеечной костной ткани в зоне аугментации велика, из-за ее небольшого объема. Исходя из этого, не рекомендуется использовать резорбируемые мембраны для закрытия щелевидных дефектов при установке имплантатов в эстетически значимых зонах.