КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

По этиопатогенетическому признаку                                                                                  ■ Первичная подагра                                                                                                                   ■ Вторичная подагра, вызванная другим заболеванием или медикаментами

По клиническому течению (стадии )                                                                                           ■ Острый подагрический артрит                                                                                                ■ Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит                                       ■ Хроническая тофусная подагра

По течению                                                                                                                                        ■ Лёгкое                                                                                                                                        ■ Средне-тяжёлое                                                                                                                          ■ Тяжёлое течение

По рентгенологической стадии поражения суставов                                                                     1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей                                                                                                                                     2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами                                                        3. Обширные эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с кальциевыми депозитами

По степени функциональной недостаточности (ФН)                                                                         0 – сохранена                                                                                                                                      I - сохранена профессиональная деятельность                                                                                      II - утрачена профессиональная деятельность                                                                                                                             III - утрачена способность к самообслуживанию

 

■ Острый подагрический артрит                                                                    Классификационные диагностические критерии S.L. Wallace и соавт.(1977), одобренные ВОЗ 2000 г.

I . Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости. II . Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией. III . Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков: 1. максимальное воспаление сустава уже в первые сутки; 2. более чем 1 острая атака артрита в анамнезе; 3. моноартикулярный характер артрита; 4. гиперемия кожи над пораженным суставом; 5. воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе; 6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава; 7. одностороннее поражение суставов свода стопы; 8. узелковые образования, подозрительные на тофусы; 9. гиперурикемия; 10. асимметричное воспаление суставов; 11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; 12. отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.

■ Межприступная  подагра и рецидивирующий подагрический артрит          При отсутствии лечения межприступные периоды сокращаются, приступы артрита становятся более частыми, интенсивными и продолжительными, вовлекаются «новые» суставы.

 

 

■ Хроническая тофусная подагра

- Стойкий хронический артрит (часто полиартит).                                                                 - Тофусы.                                                                                                                                        - Внесуставные проявления подагры. Основными органами- мишенями являются почки; реже поражаются желудочно-кишечный тракт, нервная система, сердце (клапанный аппарат), легкие, печень, глаза.                                                              Наиболее часто встречаются уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, прогрессирующее течение которых приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Помимо хронических форм уратного поражения почек возможна острая мочекислая блокада, провоцируемая дегидратацией, с кристаллизацией мочевой кислоты в канальцах и развитием острой почечной недостаточности.                                                                                                 Поражение почек может происходить за много лет до суставного синдрома!

■ При лёгком течении болезни, когда приступы артрита возникают 1-2 раза в год, характерны моноартритические поражения, лишь единичные тофусы, рентгенологические изменения в суставах минимальны.

■ При средней тяжести течения частота приступов артрита достигает 3-4 в год, чаще наблюдается олигоартрит, тофусы, отчётливы рентгенологические изменения суставов, выраженная нефропатия.

■ При тяжёлом течении процесс быстро охватывает несколько суставов (полиартрит), частота приступов превышает 4 в год, характерны множественные тофусы, выражены внесуставные поражения.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Нозология	Подагра
Стадия заболевания	Острый подагрический артрит Межприступная подагра, рецидивирующий артрит Хроническая тофусная подагра. Хронический артрит
Характеристика суставного синдрома	Моноартрит, полиартрит с указанием пораженных суставов Рентгенологическая стадия поражения суставов Степень функциональной недостаточности
Тофусы	При наличии с указанием локализации
Внесуставные проявления	Нефролитиаз Хронический интерстициальный нефрит с указанием функциональной способности почек
Сопутствующие заболевания	ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

Примеры формулировки диагноза

Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.

Хронический подагрический  полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит с нарушением функции почек (ХБП III ст).

1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

По мнению экспертов Европейской антиревматической лиги                                      «золотым стандартом» диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса,                                                  что отражает пато­генетическую суть болезни.

 

Сегодня утверждается, что только метод поляризационной ми­кроскопии обеспечивает абсолютную достоверность диагноза подагры. В связи с чем рутинное выявление кристаллов МУН рекомен­дуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных без точного диагноза. Поляризационная микроскопия должна быть одним из обязательных диагностических инструментов ревма­толога особенно в случаях ранней подагры при отсутствии тофусов и признаков поражения внутренних органов.

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры, 2006	Сила рекомендации ВАШ 100
Наличие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или                      в содержимом тофуса по­зволяет определенно поставить диагноз подагры	95%

  Основная роль в ранней диагностике подагры принадлежит врачам первого контакта – врачам общей практики, семейным врачам и участковым терапевтам.                                                                                                                                                                                                    В своей ежедневной деятельности ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по практической значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания (кристаллообразованию).

Раннюю диагностику этой хронической болезни может значительно улучшить знание врачами амбулаторного звена клини­ческих и лабораторных признаков подагры. Позднее распознавание болезни ведет к образованию депозитов кристаллов моноурата натрия в органах и тканях.

 

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры,2006

Необходимо выявлять факторы риска подагры и сопутствующие болезни, включая метаболический син­дром (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, артериальная гипертензия)

●Тщательный анализ данных анамнеза.

Наследственный анамнез. Генеалогическое дерево. Выявление у родственников суставной подагры, уратной нефропатии, метаболического синдрома, артериальной гипертонии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, ожирения, бронхиальной астмы, мигрени.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, артериальная гипертония, ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия,

 хроническая почечная недостаточность, гематологические, эндокринные заболевания  (см. таблицу 2).

Особенности образа жизни пациента.

▪ Употребление алкоголя.

▪ Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции (переедание, посты, употребление продуктов, богатых пуринами, мясоедство, голодание, малое потребление жидкости).

▪  Воздействие экзогенных факторов (свинец).

▪ Лекарственный анамнез: тиазидные и петлевые диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах,  противоопухолевая терапия…(см. таблицу 2).

● При стандартном клиническом обследовании определение ИМТ, ОТ/ОБ.                Есть данные о четкой корреляции между степенью гиперурикемии и ИМТ.

● Определение  в группах риска уровня МК сыворотки крови.

При выявлении повышенного содержания мочевой кислоты в крови (>360 ммоль/л или 6 мг/дл) при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, нефропатии или уратных камней) диагностируется бессимптомная гиперурикемия.

Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

●  Острое начало чаще в ночное время или ранние утренние часы.

● Моноартрит.

●  Быстрота нарастания и выраженность признаков воспаления (боль, припухлость, гиперемия кожи в области сустава).

● Длительность от 1 до 10 суток.

● Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического артрита.

● Излюбленная локализации пораженных суставов: I плюснефаланговый (первая атака у 90% пациентов), суставы плюсны, голеностопные, коленные; на более поздних стадиях – локтевые, мелкие суставы кистей.

●  Провоцирующие артрит факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, хирургические вмешательства, лекарственные средства (диуретики…).

Указанные признаки являются высокочувствительными, но не строго специфичными и могут наблюдаться и при других артритах.

По мере развития заболевания приступы артрита становятся чаще, интенсивность и продолжительность суставных атак возрастает, вовлекаются новые суставы. При хроническом течении поражение суставов приобретает полиартикулярный характер.