Рентгенологическое исследование суставов

 

Формирование внутрикостных тофусов (симптом «пробойника») часто происходит одновременно с появлением подкожных тофусов, в связи с чем рентгенологическое исследова­ние используется для определения скорее тяжести тофусного поражения. В действительности при остром подагри­ческом артрите рентгенологические изменения не всегда информативны для постановки диагноза по­дагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры, 2006

Рентгенологическое исследование суставов помо­гает в проведении дифференциальной диагностики и ус­тановлении типичных признаков хронической подагры, но бесполезно для ранней ее диагностики

 

Активное выявление внесуставных проявлений,

Прежде всего,  признаков поражения почек

 

Из подагрических висцеропатий наиболее часто встречается поражение почек.. При нарушении пуринового обмена почки являются органами – мишенями. Прогностически поражение почек при подагре очень небла­гоприятно, поэтому большое значение имеет своевременная диагностика подагрической нефропатии. Для ВОП важно знание клинических вариантов уратной нефропатии и их клинико-лабораторных признаков.                                                                                                                                                        

Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.

В ряде случаев уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

 Поражения почек при подагре условно разделяют на обусловленные собственно гиперурикемией и кристалло­образованием и являющиеся атрибутом сопутствующих болезней (диабетическая, анальгетическая, алкогольная нефропатия, поражение почек при артериальная гипертензии, ожирении, хроническая ишемическая болезнь почек).

 

Таблица 3. Поражение почек при подагре

Вследствие нарушений пуринового обмена	Вследствие сопутствующих заболеваний
♦ Острая мочекислая нефропатия ♦ Уратный нефролитиаз ♦ Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит	Артериальная гипертензия (70%) Сахарный диабет (20%) Ожирение (80%) Гиперлипидемия (60%) Метаболический синдром (68%) Алкогольная интоксикация (80-90%) Ишемическая болезнь сердца (30%)

 

 Активное выявление признаков поражения почек должно проводиться как при гиперурикемии без артрита  (нефропатия предшествует артриту), так и  при  диагностированной «суставной» подагре (нефропатия развивается на фоне артрита).

 

План обследования для выявления признаков поражения почек

• Выявление причин гиперурикемии (см. ФАКТОРЫ РИСКА)
• Выявление факторов риска уратного нефролитиаза:

▪Гиперурикозурия (почечная экскреция МК за сутки)

▪низкий диурез (соотношение выпитой за сутки жидкости и выделенного объема мочи),

▪низкий рН мочи

· Соотношение дневного и ночного диуреза

· ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД

· Определение величин урикемии

· Клинический анализ мочи (относительная плотность и рН мочи, наличие белка, сахара, солей, мочевой осадок)

· Проба мочи по Зимницкому (оценка концентрационной способности мочи)

· Биохимическое исследование крови с обязательным определением уровня креатинина для расчета СКФ, уровня липидов, гликемии

· УЗИ почек и мочевых путей

 

Рекомендации Европейской антиревматической лиги по диагностике подагры, 2006

Почечную экскрецию мочевой кислоты нужно оп­ределять у больных с семейным анамнезом подагры, с ранним ее началом (до 25 лет) и наличием мочекаменной болезни.

 

Острая мочекислая нефропатия

• Острое начало
• Провоцирующие факторы (алкоголь, прием большого количества мясной пищи, дегидратация- передозировка диуретиков, посещение сауны, интенсивная физическая нагрузка с обильным потоотделением, массивный распад опухоли на фоне лучевой и химиотерапии)
• Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
• Бурый цвет мочи (высокая концентрация уратов)
• Развитие острой почечной недостаточности
• Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

 

Уратный нефролитиаз

• Повышение риска камнеобразования при кислом значении рН мочи
• Гипеурикозурия
• Длительное (годами) бессимптомное существование, часто предшествующее подагрическому артриту
• Эпизоды почечных колик
• Частое осложнение пиелонефритом
• Частое сочетание с ожирением и артериальной гипертонией
• Медленно прогрессирующая хроническая почечная недостаточность