КПО неопиоидными аналгетиками

Не менее важным, с точки зрения безопасности больного, представляется вопрос о возможном применении для КПО неопиоидных аналгетиков. С этой целью в качестве аналгетика для проведения КПО был выбран кеторолак, представи­тель НПВП, обладающий наиболее мощной аналгетической активностью. Для проведения КПО использовались следующие режимы введения препарата. В зависимости от выра­женности исходного болевого синдрома начальная доза со­ставляла 0-15 мг, болюсная доза — 3 или 5 мг, локаут интер­вал — 10 мин. Максимальная 4-х часовая доза препарата со­ставляла 60 мг. При недостаточной эффективности, а также в случаях, когда 4-х часовой или суточный лимит дозы кеторолака был исчерпан, использовался промедол в дозе 20 мг подкожно.

Таблица 22.

Аналгетическая эффективность кеторолака, %, методом КПО в зависимости от длительности его применения

Как видно из табл. 22, удовлетворительные результаты обезболивания отмечены у 75% больных через 4 час после начала проведения внутривенного КПО кеторолаком. Часто­та хорошего эффекта обезболивания увеличивалась с 25% через 4 часа после начала проведения аналгезии до 87% че­рез 48 час. Неудовлетворительное обезболивание у больных с КПО кеторолаком отмечено нами в 13% случаев. Потреб­ность кеторолака методом КПО составила на 1 и 2 сут прове­дения КПО соответственно 115±7 и 99±7 мг. Необходимость в дополнительной аналгезии имела место у 50% больных, при этом потребность промедола у этих больных составила на 1 и 2 сут проведения КПО соответственно 33±7 и 35±10 мг.

В настоящее время в зарубежной литературе широко изу­чается опиоид-сберегающее действие препаратов группы НПВП (кеторолака, кетопрофена, диклофенака).

Опиоид-сберегающее действие кеторолака рассматрива­ется в работе G.N. Кеппу et al. (1990), где у больных, пере­несших операции на брюшной полости, его применение методом постоянной внутримышечной инфузии 1,5 и 3 мг/час в комбинации с внутривенным введением морфина методом КПО снижало суточное потребление последнего на 47 и 41 % соответственно и сопровождалось лучшим купированием боли.

В наших исследованиях у больных, которым проводилось плановое введение кеторолака по 30 мг 3 раза в сутки совме­стно с применением внутривенного КПО морфином (началь­ная доза 0-3 мг, болюсная — до 2 мг, ЛИ — 10 мин, макси­мальный 4-х часовой предел — 20 мг), потребность в морфи­не составила в среднем 37±5 мг и 31+5 мг соответственно в 1 и 2 послеоперационные сутки. В группе больных, где при­меняли только монотерапию морфином методом КПО, его потребление на 1 и 2 послеоперационные сутки составило 42±4 и 29±4 мг соответственно. Сочетанное применение морфина и кеторолака сократило потребление первого на 14% (различие недостоверно). В то же время это позволило в первые сутки после операции добиться хорошего результата обезболивания у 82%, а в группе, где применяли только мор­фин — у 63% больных (табл. 23)

Таблица 23.

Сравнение у больных аналгетической эффективнос­ти (%) морфина, применяемого методом КПО, в виде монотерапии и в сочетании с кеторолаком 90 мг/сут

Отличный результат обезболивания в первые сутки был у 9% больных и столько же удовлетворительных результатов обезболивания. Через 48 час отличный результат отмечен у 29% больных, при этом неудовлетворительные результаты обезболивания отсутствовали в отличие от группы, где обез­боливание проводилось только КПО морфином.

Результаты наших исследований показали целесообраз­ность комбинированного обезболивания: базисная аналгезия кеторолаком 90 мг/сут внутримышечно и бупренорфином внутривенно методом КПО. Ни у одного из пациентов мы не наблюдали неудовлетворительного обезболивающего эффекта. Применение кеторолака и бупренорфина в виде КПО представляется нам наиболее логичным. С одной стороны, у всех больных мы наблюдали развитие адекватного обезбо­ливания, а с другой — достоверное снижение потребления бупренорфина в течение суток (рис. 18). В группе, где приме­няли монотерапию бупренорфином, его потребление за 1 -ые сутки составило 1,14±0,36 мг, а в группе, где применяли комбинированную терапию 0,73±0,42 мг (р<0,05). Снижение су­точной дозы заметно изменяло характер и выраженность не­желательных явлений — ни у одного из пациентов не отмеча­лось среднего или сильного снотворного эффекта, тошноты, рвоты.

Рис. 18. Сравнительная оценка качества обезболивания КПО бупренорфином, морфином и комбинацией: КПО бупренорфин+кеторолак, КПО морфин+кеторолак

Нежелательное действие у больных, которым обезболива­ние проводилось кеторолаком методом КПО отмечено у од­ного пациента, которому сделана субтотальная резекция же­лудка. В течение первых 2 суток после операции у него име­ло место умеренно выраженная изжога, однако трудно ис­ключить при этом раздражающее действие назогастрального зонда. Снотворный эффект у больных с сочетанным приме­нением кеторолака и опиоидов носил легкий характер и не рассматривался как нежелательное явление.

Таким образом стандартные дозы опиоидов, НПВП, назна­чаемые по схеме "по показаниям", оказываются недостаточными у 36-59% больных. Для достижения адекватного обез­боливания, особенно в первые послеоперационные сутки, требуются дозы аналгетиков, превышающие в 1,5-2,5 раза стандартные.

Расход аналгетиков при использовании данного метода вариабелен, что подтверждает одно из его преимуществ — возможность подбора индивидуальной достаточной дозы для каждого пациента. В раннем послеоперационном перио­де метод контролируемого пациентом обезболивания обес­печивает адекватный аналгетический эффект в зависимости от опиоида у 82-95% больных.

Пиритрамид по сравнению с другими опиоидами (промедол, бупренорфин, буторфанол, трамадол, налбуфин) имеет лучшее соотношение хороших результатов обезболивания и частоты нежелательных явлений, при этом характер нежела­тельных явлений в сравниваемых группах однотипный. Ме­тод КПО для повышения эффективности аналгезии необхо­димо начинать до возникновения сильных или невыносимых болей. У пациентов пожилого возраста, с кардиореспираторными нарушениями безопаснее применять трамадол, налбу­фин. При КПО другими опиоидами (морфин, промедол, бупренорфин, буторфанол) целесообразна комбинация с неопиоидными аналгетиками.

ГЛАВА 4