Современное состояние проблемы

Острая боль является наиболее частой причиной обраще­ний пациентов к скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) (Н.А. Карасев и др., 1994), при этом на заболевания сердечно-сосудистой системы и травму приходится основ­ная часть (50-70%) вызовов (Е.А. Кустова и соавт., 1982; Л.И. Дежурный, 1995; А.М.Сидоров, 1997; S. Kaul, R.D. Abbott, 1994). Наряду с другими мероприятиями, направленными на поддержание жизненно важных функций организма, устра­нение болевой импульсации рассматривается как компонент противошоковой терапии (М.А. Кацадзе и В.А. Михайлович, 1990) и профилактика развития осложнений, таких как опас­ные для жизни аритмии, обусловленные острой коронарной недостаточностью (А.Л. Сыркин, 1991).

Из 150 заболеваний, указанных в перечне по оказанию СНМП больным и пострадавшим, в 34,6% случаев требуется обязательное применение обезболивающих лекарственных средств, при этом у половины из них — наркотических препа­ратов (А.М. Сидоров, 1997). Для обезболивания в условиях СНМП наиболее распространенными аналгетиками являются агонисты мю-опиоидных рецепторов — морфин, омнопон, про­медол, фентанил (Г.Н. Цыбуляк, 1993; А.П. Голиков, 1994; W.S. Hillis, R.R. Jamieson, 1984; J. Schou, 1992; M.J. Domanski, 1994). Наряду с этим в зарубежной и отчественной литературе накоплен опыт применения и других обезболивающих средств, как из группы опиоидных, так и неопиоидных аналгетиков. Активно дискутируется "алгоритм" в проведе­нии обезболивающей терапии (В.В. Руксин, 1996; А.И. Мар­тынов, М.Э. Гурарий, 1997; Н.Ю. Семиголовый, 1997).

Применяя наркотические аналгетики, входящие в укладку каждой линейной бригады (согласно приказу № 331 от 17.04.87 г. по СНМП г. Москвы), врачу приходится учитывать медицинские, социальные и юридические аспекты. Меди­цинские проблемы применения морфина и других мю-опиоидных аналгетиков общеизвестны (M.S. Remetz, M.S. Cabin, 1988). Например, при применении морфина у пациентов по­жилого и старческого возраста для купирования боли при ос­трой коронарной недостаточности (ОКН) у каждого третьего отмечается угнетение функции внешнего дыхания, при этом не наступает полного обезболивания (А.П. Голиков, 1994). Внутривенное введение морфина может вызвать системную гипотензию, бронхоспазм, кожный зуд, вследствие выброса гистамина из клеток (R. Zeiis et al., 1974; С.С. Hug, 1992). По­вышение тонуса блуждающего нерва приводит к брадикардии (С.С. Hug, 1988), хотя этот эффект может быть устранен введением атропина (W.S. Hillis, R.R.Jamieson, 1984). При введении морфина часто встречаются тошнота и рвота, осо­бенно у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ).

Промедол остается широко применяемым аналгетиком, хотя и он не лишен недостатков. По мнению ГА. Рябова, В.Н. Семенова, Л.М. Терентьевой (1983), у данного аналгетика нежелательное влияние на кровообращение проявляется наиболее ярко на фоне гиповолемии, кровопотери, которые усугубляют гипотензию и требуют инфузионной поддержки.

Для снижения частоты и выраженности нежелательных явлений многие авторы рекомендуют сочетать опиоиды с введением нейролептиков и седативных препаратов. А.П. Голиков (1992) рекомендует начинать проведение лечебных мероприятий при инфаркте миокарда с нейролептаналгезии (НЛА). И.А. Буртасова, Н.В. Ершова (1985) в своих исследованиях приводят данные о том, что НЛА на догоспитальном этапе бригадами интенсивной терапии применяет­ся у 38,8% больных с острым инфарктом миокарда, линей­ными врачебными — у 18,2% больных, фельдшерскими бригадами — у 5,6% больных. По данным О.Ю. Кузнецовой (1991), НЛА полностью устраняет болевой синдром у 72% больных.

А.Л. Сыркин (1991) приводит данные о том, что при ин­фаркте миокарда (в 30% случаев) применяется комбинация опиоидных препаратов с нейролептиками, ненаркотически­ми аналгетиками, антигистаминными препаратами. По-видимому, опасения врачей, связанные прежде всего с безопас­ностью применения морфиноподобных аналгетиков, послу­жили причиной того, что у одной трети пациентов для купиро­вания болевого синдрома при ОИМ на догоспитальном этапе вводят ненаркотические аналгетики (И.А. Буртасова, Н.В. Ер­шова, 1985).

Наиболее распространенный аналгетик из группы ненар­котических препаратов — метамизол (анальгин, дипирон, новальгин). Н.Ю. Семиголовый (1997) предлагает схему обез­боливающей терапии при ОКН, по которой, наряду с патоге­нетической терапией (нитроглицерином) следует применять метамизол в дозе 2,5 г, а при отсутствии эффекта вводить промедол или фентанил. В большинстве случаев метамизол применяется в комбинации с препаратами других групп (дифенгидрамин, папаверин, дротаверин, бендазол). Вместе с тем другие авторы — А.И. Мартынов, М.Э. Гурарий (1997), указывают на ошибочность применения при болевом синдроме, обусловленном острым инфарктом миокарда, таких препаратов, как анальгин, супрастин, димедрол. Различная точка зрения врачей на тактику обезболивания в условиях СНМП послужила обоснованием к проведению исследования современных аналгетических средств для купирования ост­рой боли в догоспитальном периоде.