Качественная стоматологичес-кая помощь детям

 

Стоматологическое лечение детей дол-жно быть для них положительным опы-том и развивать позитивное отношение

 

к стоматологии. Тревожно читать о том, что многие стоматологи, особенно в Великобритании, сомневаются в целесо-образности реставрации молочных зубов. Нам кажется, что такое мнение, распрос-траняемое в основном врачами государ-ственных поликлиник, а не детскими стоматологами, обусловлено скорее эко-

 

 

Рис. 1.1. Девочка с выраженным воспали-тельным процессом, развивающимся как осложнение нелеченного кариеса верхнего второго молочного моляра.

 

номическими факторами, чем убеждени-ем. Нет сомнений в том, что нелеченый кариес молочных зубов может вызывать развитие абсцессов и приносить детям боль и страдание. Детские стоматологи на базе стационаров нередко наблюдают выраженный инфекционный процесс в результате длительно не леченного кари-

	Лечение и реставрация молочных зубов
еса молочных зубов у детей, которые	ления, может составить от нескольких
регулярно проходили стоматологическое	минут до нескольких посещений.
обследование у своих врачей (см. рис. 1.1).	Обычно большинство детей не боятся,
В этих случаях обычно требуются госпи-	и одним из наиболее важных аспектов
тализация ребенка и лечение под нарко-	проведения их лечения будет обеспече-
зом, хотя этого можно было бы избежать,	ние гарантии того, что у них не разовь-
если бы простое лечение по поводу кари-	ется страх перед стоматологическим вме-
еса было проведено вовремя. К тому же	шательством.
стоимость лечения в стационаре намного	Во вторую группу детей входят те, кото-
больше, чем стоимость простого восста-	рым уже проводилось лечение зубов или,
новительного и профилактического лече-	возможно, делались попытки такого лече-
ния. Кроме того, такой негативный опыт,	ния. С этими детьми бывает трудно уста-
полученный ребенком, может отрица-	новить контакт, но ситуацию можно пере-
тельно отразиться на отношении ребенка	ломить убеждением. В таких случаях при
к стоматологии в дальнейшем. Поэтому	планировании лечения следует прини-
очень важно, чтобы каждый врач стома-	мать во внимание психологическую ситу-
толог, занимающийся лечением детей,	ацию и рассчитывать время, необходимое
научился проводить реставрацию молоч-	на установление контакта с ребенком.
ных зубов техникой, позволяющей полу-	В этом атласе рассматривается ситуа-
чить наилучшие результаты. Такой подход	ция, когда ребенок способен легко всту-
в сочетании с хорошей программой про-	пать в контакт или взаимопонимание
филактики обеспечит качественную сто-	с ним уже достигнуто.
матологическую помощь детям. Качест-	Методика планирования лече-
венная реставрация молочных зубов в тот	ния состоит в том, чтобы получить все
момент, когда кариес был диагностиро-	необходимые анамнестические данные
ван, также позволит тысячам детей избе-	о состоянии зубов у ребенка. Эта инфор-
жать необходимости в удалении зубов под	мация учитывается при разработке плана
наркозом – операции, которая должна	лечения у стоматолога таким образом,
занимать лишь очень небольшое место в	чтобы завершить необходимое восста-
детской стоматологической практике.	новительное лечение в возможно более
	короткое время. Согласно нашей кон-
	цепции, оптимальный подход к лечению
Принципы планирования	зубов у детей включает в себя практику
лечения	лечения по квадрантам.
При планировании восстановительно-
го лечения зубов следует учитывать два	Диагноз
типа детей. К первому типу относятся те,
у которых попытки лечения зубов до сих	Задачи реставрации зубов у ребенка
пор не производились, но которые сейчас	должны быть определены до составления
нуждаются в нем. Для таких детей необ-	плана лечения. Имеется в виду не только
ходимо последовательное ознакомление	обследование зубов, но и оценка поведе-
с процедурой реставрации зубов. Плани-	ния ребенка. Сначала следует понаблю-
рование лечения должно включать посте-	дать за ребенком и его родителями или
пенное, шаг за шагом, ознакомление	сопровождающим в комнате для ожида-
ребенка с применением местного обез-	ния до того, как он вошел в стоматологи-
боливания, вращающихся инструментов,	ческий кабинет. Следует также обратить
руббердама и проведением реставрации.	внимание на взаимоотношения ребенка
Время, необходимое для этого ознаком-	с родителями или сопровождающим. Это

1. Планирование лечения

Ребенку нравится, чтобы его называли........

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Имя..............................

Дата рождения

.................... Адрес

..................................

Братья/сестры 1.

Возраст...............

..................................

2. Возраст...............

..................................

3. Возраст...............

Медицинский анамнез:.......................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Стоматологический: Наблюдения Да__

Нет__

Удаление зубов

Да __

Нет __

анамнез

Пломбы

Да__

Нет __

Инъекционная анестезия Да __

Нет __

Герметизация

фиссур

Да__

Нет _

Наркоз

Да __

Нет __

Понравилось:...............................................................

Не понравилось:............................................................

Оценка поведения ребенка родителями:

Отлично Хорошо Удовлетв. Плохо Очень плохо

Прогноз поведения ребенка (по мнению родителей): Хорошо

Будет сотрудничать

Выдержит

ВНЕРОТОВОЙ ОСМОТР

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

ВНУТРИРОТОВОЙ ОСМОТР

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

ЗУБНАЯ ФОРМУЛА:

П

Л

ДИАГНОЗ

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Рис. 1.2.Форма стоматологической истории болезни.

18 Лечение и реставрация молочных зубов

 

именно та стадия, когда можно отметить страх или сложные взаимоотношения, которые нужно будет учитывать при про-ведении лечебных процедур, а значит, и реализации плана лечения.

 

Анамнез следует собирать у родителей, включая эпизоды предыдущего поведе-ния ребенка во время лечения и рестав-рации зубов. Кроме того, у родителей сле-дует узнать, применялись ли ранее мес-тное обезболивание и руббердам. Также необходимо отметить в анамнезе, какие зубы удаляли ранее под местным или общим обезболиванием. Эти данные дол-жны быть занесены в стоматологическую историю болезни (см. рис. 1.2).

 

Первое посещение включает в себя осмотр зубного ряда с оценкой степе-ни активности кариеса зубов, состояния гигиены полости рта, наличия гингиви-та и пародонтита. Полость рта должна быть тщательно обследована на предмет возможной патологии. До начала лече-ния следует привести к норме показа-тели гигиены полости рта и предпри-нять меры для установления контакта с ребенком.

 

 

Диагностика кариеса зубов

 

Перед реставрацией молочных или постоянных зубов необходимо определить распространенность кариозного процесса.

 

Заполнение стоматологической исто-рии болезни предусматривает клиничес-кое обследование полости рта с помощью зубоврачебного зеркала при хорошем освещении и после просушивания каж-дой кариозной полости. Все кариозные полости и ранее наложенные пломбы

 

и искусственные коронки должны быть отмечены в зубной формуле. Если есть возможность, нужно применить тран-силлюминацию. При описании риска развития кариеса необходимо отмечать следующие клинические данные:

• окрашивание полостей и фиссур;

• изменение цвета эмали;

 

 

• состояние апроксимальных поверх-ностей – сохранены или разрушены (рис. 1.3).

 

Также должно быть отмечено наличие хронических или острых периодонталь-ных абсцессов или свищей с гнойным отделяемым, свидетельствующих о пато-логии периодонта (рис. 1.4).

 

Обязательно нужно тщательно обсле-довать зубы под пломбами и металличес-кими коронками на предмет выявления

 

и рецидива кариеса под ними. Особое внимание нужно обращать на пломбы из стеклоиономерных цементов и компо-зитного материала, так как их примене-ние для восстановления молочных зубов малоэффективно, они часто нуждаются в замене. Разрушенный молочный моляр с несостоятельной пломбой из стекло-иономера показан на рисунке 1.5. Слиш-ком часто предпринимались попыт-ки пломбирования глубокой полости в молочном зубе с помощью материа-ла, не способного быть состоятельным в течение длительного времени. Рассасы-вание пломбы по краям или разрушение краев зуба приводит к дефекту пломбы. Во многих случаях, когда полость изна-чально слишком глубока, имеет место необратимый некроз пульпы и форми-руется периодонтальный абсцесс. Такая ситуация показана на рисунке 1.4.

 

Также следует уделить внимание состоянию молочных резцов и оценить возможности реставрации таких зубов. В большинстве случаев даже при значи-тельном разрушении коронок зубы могут быть восстановлены композитными мате-риалами с помощью целлулоидных кол-пачков, если имеется достаточно дентина

 

и оставшейся эмали. Могут быть восста-новлены даже четыре сильно разрушен-ных резца верхней челюсти (рис. 1.6).

 

Заполнение зубной формулы

 

Состояние всех зубов должно быть отражено в зубной формуле. Важно внес-

1. Планирование лечения

 

 

Рис. 1.3. Нарушение краевого гребня – кон-тактного пункта зуба в области молочного моляра. При утрате более одной трети крае-вого гребня в процесс вовлекается пульпа. В этом случае необходимо лечение пульпита (витальная ампутация или пульпэктомия) (см. главу 4).

 

Рис. 1.4. Свищевой ход с гнойным отделяе-

мым в области первого молочного моляра

с разрушенной пломбой из стеклоиономера.

В этом случае показано удаление пломбы

и эндоскопическое лечение (см. главу 4).

 

Рис. 1.5. Молочный моляр с разрушеннойпломбой из стеклоиономерного цемента. В таком случае требуется удаление пломбы и лечение пульпы (см. главы 4 и 5).

 

 

Рис. 1.6. Молочные резцы верхней челюсти,разрушенные кариесом, возникшим вследст-вие применения искусственного питания через бутылочку для кормления. Эти зубы могут быть восстановлены с использованием целлулоидных колпачков (см. главу 6).

20 Лечение и реставрация молочных зубов

 

 

Рис. 1.7. Рентгенограмма «в прикус»,демонстрирующая дефект среднего размера на дистальной поверхности 84 зуба, который не определился клинически.

 

 

а	b
	Рис. 1.8.Рентгенограммы «в прикус»
	также важны для диагностики кариеса
	окклюзионных поверхностей. (а) На кли-
	нической фотографии показана герметиза-
	ция фиссуры 85 зуба, которая была прове-
	дена в предыдущее посещение без предва-
	рительного изготовления рентгенограммы
	«в прикус». Обратите внимание на тень
	под герметиком. (b) На рентгенограмме «в
	прикус» обнаружена большая кариозная
	полость под герметиком. (с) После прове-
	дения эндодонтического лечения и фикса-
c	ции стальной коронки на 85 зубе.

 

 

ти в эту формулу наличие всех имеющих-ся зубов, пломб, искусственных коронок (независимо от того, какого они качес-тва) и кариозных полостей. Пломбы

 

и искусственные коронки обычно отме-чают синим или черным цветом, а все кариозные полости – красным.

 

Любые пигментированные, обесцве-ченные или разрушенные поверхности зуба, пигментированные полости и фис-суры, периодонтальные абсцессы и сви-щи также должны быть отмечены в зубной

 

формуле. Кроме того, должны быть обо-значены полностью разрушенные зубы (резцы), хотя тактика врача в отношении их не рассматривается в данной книге.

 

Точные записи о состоянии зубов

 

и локализации кариозных полостей необ-ходимы для составления плана лечения, а также могут потребоваться для прове-дения судебно медицинской экспертизы. Зубная формула должна заново запол-няться в каждое посещение ребенка при плановых осмотрах. Это следует делать,

1. Планирование лечения

 

	Первоначальная
	рентгенограмма
	(скрининг)
	Низкий риск	Высокий
	развития кариеса	риск
Молочный	Рентгенограмма
прикус	«в прикус» через
	12 мес.

 

Высокий

Низкий

риск

Постоянный

риск

Низкий

прикус

риск

Рентгенограмма

Рентгенограмма

«в прикус» через

«в прикус» через

Высокий

24 мес.

6 мес.

риск

Низкий риск развития кариеса

Высокий риск развития кариеса

 

Рис. 1.9. Схема проведения рентгенологического обследования ребенка, основанная наопыте лечения кариеса зубов.

 

 

даже если не показаны никакие новые восстановительные методы лечения.

 

Внутриротовое обследование в сово-купности с качественными рентгено-граммами и другими диагностическими тестами дает возможность составления оптимального плана лечения.

 

Детали плана лечения с установлени-ем числа посещений следует обсудить

 

с родителями ребенка. Это необходимо, потому что успех лечения будет зависеть от участия и поддержки родителей. Если родители не хотят приводить ребенка или не могут себе позволить необходимые затраты времени и денег, необходимо раз-работать альтернативный план лечения. Однако здесь мы рассматриваем случаи, когда план лечения одобрен одним из родителей или опекуном и восстанови-тельное лечение может быть проведено при содействии родителей и ребенка.

 

Рекомендуется, чтобы после одобре-ния одним из родителей план лечения был им подписан. Это особенно важно, когда речь идет об оплате лечения.

 

Рентгенограммы

 

Рентгенологическое обследование

 

с целью диагностики кариеса необходи-мо повторять через определенные интер-валы времени. Это зависит от риска раз-вития кариеса у ребенка. Не существует жестких правил относительно промежут-ков времени между выполнением рен-тгенограмм «в прикус». Предлагаемая нами схема показана на рисунках 1.7 и 1.8. Она основывается на интенсивнос-ти заболеваемости кариесом у ребенка и определяет необходимость рентгенов-ских снимков «в прикус» через 6 или

 

 

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

 

Введение	и, особенно, когда ребенку необходимо
	лечить большое количество зубов. Поэто-
Эффективное обезболивание является	му местная анестезия показана во всех
залогом успешного лечения зубов. Наи-	случаях лечения зубов, за исключением
более широко в стоматологии использу-	пломбирования композитным матери-
ется метод инфильтрации тканей путем	алом полости I класса молочных моля-
введения местных анестетиков для пре-	ров. Каждый детский стоматолог должен
рывания передачи нервных импульсов,	владеть техникой проведения местной
повсеместно называемый «местная анес-	анестезии, потому что без нее многие
тезия» (но, вероятно, более точным тер-	из современных методов лечения, опи-
мином будет «местная аналгезия»).	санных в других разделах данной книги,
Существует несколько методов обез-	невозможно применить в стоматологи-
боливания зубов, ингаляционные анес-	ческой практике.
тетики, электронейроаналгезия и гип-	Прежде чем сделать местную анестезию,
ноз. Тем не менее местная анестезия	следует тщательно собрать анамнез с целью
остается наиболее широко используемым	выявления всех возможных противопока-
методом, поскольку она проста в приме-	заний к применению конкретного метода
нении, эффективна, редко дает ослож-	или к препаратам, использующимся для
нения и довольно хорошо переносится	обезболивания (табл. 2.1 и 2.2).
большинством детей.	Целью этой главы является представ-
Необходимость местной анестезии при	ление некоторых широко используемых
лечении молочных зубов многими стома-	методов местной анестезии, которые мож-
тологами оспаривалась, так как бытовало	но успешно применять для детей. Следует
мнение, что молочные зубы «нечувстви-	обратить внимание на возможность пере-
тельны» к боли. Устранение небольших	дозировки анестетиков. Многие больные
кариозных дефектов у некоторых детей	дети имеют низкую массу тела, и макси-
возможно и без местной анестезии. Одна-	мально допустимые дозы у них могут быть
ко это не является нормой для всех детей	превышены (см. табл. 2.3).

 

	Таблица 2.1
Противопоказания к проведению местной анестезии в стоматологии
Нарушения свертываемости крови	Противопоказана местная анестезия, за исключением
	случаев, когда проводится возмещение недостающе-
	го фактора свертываемости крови
Абсцесс в месте инъекции	Эффективная анестезия может быть достигнута
	с помощью проводниковой анестезии
Злокачественная гиперпирексия	Может быть необходимо предварительное лечение
	дантроленом натрия

28 Лечение и реставрация молочных зубов

 

Таблица 2.2