Ситуационная задача по внутренним болезням №15

Больной И., 42 лет, дворник, обратился на прием к врачу общей практики с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физических нагрузках. Считает себя больным в течение нескольких месяцев, когда стала беспокоить одышка и перебои в работе сердца при ходьбе. В анамнезе: в течение 5 лет возникают перебои в работе сердца, проходящие самостоятельно. В армии не служил, во время медкомиссии было выявлено увеличение размеров сердца. Курит в течение 20 лет до 10 сигарет в день. Алкогольные напитки употребляет редко. При осмотре: кожные покровы бледно розовые, повышенного питания, в легких везикулярное дыхание, ЧДД 24 в минуту. Границы сердца: левая: на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС 124 в минуту, пульс аритмичный 92 удара в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот безболезненный, размеры печеночной тупости по Курлову 15 см,10 см,10см, край при пальпации выступает из подреберья на 4 см. Периферических отеков нет.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 3,4 см (норма менее 4,0см). Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки».. В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (передне-задний размер) - 4,5 см (норма менее 4,0 см). Митральный клапан не изменен. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 6,4 см (норма менее 5,6 см), конечный систолический размер – 5,2 см (норма менее 4,0 см), фракция выброса – 42% (норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 0,9 см (норма менее 1,1 см), межжелудочковая перегородка– 0,8 см (норма менее 1,1см). Диффузная гипокинезия стенок левого желудочка. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 3,6 см (норма менее 3,0 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. Створки легочной артерии тонкие, подвижные.

ЭКГ прилагается

Эталон ответа к задаче № 15

1. Ведущий клинический синдром – сердечной недостаточности.
2. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:

Тиреотоксикоз

+ Сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при физ.нагрузках, тахикардия

- Повышенного питания, нет данных за патологию щитовидной железы.

Клапанные пороки

+ Жалобы на одышку при физ. нагрузке, нарушение ритма, увеличение границ сердца

- Длительный анамнез, отсутствие данных на ЭХОКГ, отсутствие шумов в сердце

Кардиомиопатия дилатационная

+ Одышка, увеличение границ сердца, глухость тонов, нарушение ритма, по ЭХО увеличение размеров седрца, снижение ФВ

Миокардит

+ Одышка при физ.нагрузке, тахикардия

- Нет болей в области сердца, синкопальных состояний. отсутствие в анамнезе инфекционных заболеваний, отсутствие изменений на ЭХОКГ, воспалительной реакции. Взять ПЦР на вирусы.

Фибрилляция предсердий

+ нарушение ритма на ЭКГ, ощущение сердцебиения.

1. Предварительный диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, пароксизмальный тип, тахисистолическая форма. Впервые выявленная. Риск по шкале CHA₂DS₂VASc 1 балл. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 1 балл. ХСН IIб ст., ФК 3. Ожирение I ст. (ИМТ 31,9).
2. Дополнительные исследования:

ОАК, ОАМ, б/х (гл, печеночный пробы, хс, липидограмма), коагулограмма, гормоны ЩЖ, ИФА, ПЦР на вирусы, маркеры воспаления (СРБ, сиаловые кислоты). Холтер, КАГ, Rg органов грудной клетки, эндомиокардиальная биопсия, сцинтиграфия миокарда. Контроль водного баланса.

-ЭКГ: отсутствует зубец Р перед кардиокомплексами, ЧСС 72-96 в мин, разные расстояния между з убцами Р, наличие волн мерцания, признаки гипертрофии левого желудочка.

-ЭХОКГ (увеличение полостей сердца; диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, снижение фракции выброса,

1. Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, пароксизмальный тип, тахисистолическая форма. Впервые выявленная. Риск по шкале CHA₂DS₂VASc 1 балл. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED 1 балл. ХСН IIб ст., ФК 3. Ожирение I ст. (ИМТ 31,9).
2. Госпитализация в кардиологическое/терапевтическое отделение. Режим стационарный. ОВД с ограничием соли и жидкости.

· Петлевые диуретики под контролем суточного диуреза и коррекцией дозы при необходимости (фуросемид 40 мг утром), иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д), b-блокаторы (карведилол от 6,25 до 50 мг/сут с постепенным повышением каждые 14 дней, максимальная доза в сутки 100 мг).

· Аторвастатин 40 мг 1 р/д

· Омепразол 20 мг 2 р/д.

· Антитромбоцитарные средства:аспирин 75-150 мг или тиклопидин 250мг или

клопидогрель75 мг.

Установка кардиовертера-дефибриллятора.

7. Возможные осложнения: острая сердечная недостаточность (отек легких), ТЭЛА, острое нарушение мозгового кровообращения, прогрессирование сердечной недостаточности, кровотечение.

8. Показания к хирургическому лечению: радиочастотная аблация с изоляцией устьев легочных вен, ресинхронизация при прогрессировании сердечной недостаточности при отсутствии эффекта на фоне адекватно подобранной терапии, пересадка сердца.

9. Прогноз неблагоприятный. Высокая вероятность внезапной смерти, развития осложнений. Противопоказан физический труд, эмоциональные нагрузки, работа в ночную смену, работа связанная с опасностью для окружающих (движущимися объектами и т.д.). При прогрессировании заболевания больной направляется на МСЭК для получения группы инвалидности.

10. Первичная профилактика ДКМП неизвестна. Вторичная и третичная профилактика направлена на формирование здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, адекватная физическая активность, регулярный прием лекарств. По-возможности избегать физических, эмоциональных нагрузок. Профилактика вирусных инфекций и обострений сопутствующих хронических заболеваний.