По проведению тромболитической терапии с помощью рТАП

· время от начала ишемического инсульта менее 3 часов

· клинический диагноз установлен врачом, специализирующимся в области лечения инсульта

· КТ мозга подтверждает клинический диагноз, при условии, что томограммы оцениваются специалистом в области КТ

· по данным КТ нет признаков недавно перенесенного обширного инфаркта мозга

· больной не получает оральных антикоагулянтов или протромбиновое время меньше или равно 15 сек (МНО < 1.7), если получает

· больной не получал гепарин последние 48 часов и не имеет пролонгированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

· число тромбоцитов не менее 100 000/mm³

· больной в последние три месяца не переносил серьезной черепно-мозговой травмы или инсульта, а в последние 2 недели каких-либо серьезных хирургических вмешательств

· АД к моменту начала тромболизиса не более 185/110 мм рт.ст.

· нет признаков быстрого восстановления нарушенных функций

· у больного нет изолированных легких неврологических симптомов (например только атаксии, только чувствительных нарушений, минимальной слабости или изолированной дизартрии)

· в анамнезе нет внутричерепного кровоизлияния

· уровень глюкозы в крови не менее 2,8 ммоль/ и не более 22,5 ммоль/л

· в начале инсульта не было судорог

· в последние 3 недели не наблюдались желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочевых путей

· в анамнезе нет недавно перенесенного инфаркта миокарда

· рТАП не должен быть использован в сроки свыше 3 часов после начала инсульта или когда время начала не может быть достоверно установлено

· рТАП должен быть с осторожностью применен при NIH Stroke Scale> 22 баллов или если на КТ есть ранние изменения, указывающие на возможный обширный инфаркт мозга – сглаживание борозд, масс-эффект и отек

· желательно до начала лечения обсудить риски проведения тромболизиса с самим больным и его близкими

· рТАП следует применять, только если в клинике имеются все необходимые средства для лечения осложнений, связанных с развитием кровотечений:

- поступление в отделение, где есть возможность круглосуточного мониторинга основных параметров гемодинамики, сердечной деятельности и неврологического статуса

- ограничение пункции центральных вен или любых артерий

- избегание перестановки мочевого катетера во время и в первые 30 минут после окончания тромболизиса

- избегание постановки назогастрального зонда в течение первых 24 часов после манипуляции

- лечение жизнеугрожающих геморрагических осложнений с помощью: а). прекращения введения рТАП; б). экстренного исследования уровня гематокрита, гемаглобина, частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени/МНО, подсчет числа тромбоцитов, уровень фибриногена, определение группы крови в случаях необходимости ее переливания; в). возможности неотложной консультации хирурга; г). возможности проведения других манипуляций, например, таких как трансфузии, переливание криопреципитата, тромбомассы.

· после проведения тромболизиса больной не должен получать аспирин, гепарин, варфарин, тиклопидин или другие антитромботические или антиагрегационные препараты по крайней мере в течение 24 часов

· доза рТАП при в/в введении должна составлять 0,9 мг/кг (максимальная доза – 90 мг), при этом 10% всей дозы вводят в виде болюса в/в струйно в течение 1 минуты, оставшуюся часть – в/в капельно в течение 60 минут.

Эффективность рТАП, применяемого внутривенно в указанной дозе (0,9 мг/кг) в течение первых 3 часов после начала инсульта, достоверно установлена в контролируемых исследованиях. Показано, что в/в применение рТАП в течение 4,5 часов также эффективно, хотя и в меньшей степени, чем при 3-часовом интервале времени.

Наряду с внутривенным тромболизисом в специализированных центрах используется внутриартериальный тромболизис. Установлено, что применение проурокиназы в течение первых 6 часов после ишемического инсульта у лиц с ангиографически подтвержденной закупоркой средней мозговой артерии приводит к восстановлению кровотока по сосуду у двух третей больных.

Несмотря на то, что имеется целый ряд сообщений об успешной реперфузии a.basilaris с помощью внутриартериального введения урокиназы, контролируемые исследования по данной проблеме до сих пор отсутствуют.