Критерии органной-системной дисфункции/недостаточности

Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе может осуществляться по критериям A. Baue et al. или шкалы SOFA (Табл. 1, 2).

Таблица 1. Критерии органной дисфункции при сепсисе

Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment позволяет определять в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. SOFA имеет сегодня наиболее полноценное клиническое подтверждение информационной значимости при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование и большинстве отечественных лечебных учреждений.

Таблица 2. Шкала SOFA — Sepsis (sequential) organ failure assessment

* введение препаратов не менее одного часа (мкг/кг/мин).

Бактериемия и сепсис

Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови — является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса.

Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий даже у самых тяжёлых больных частота выявления бактериемии, как правило, не превышает 45%.

Само по себе наличие бактериурии даже с полирезистентным штаммом возбудителя является недостаточным для постановки диагноза осложнённой ИМП (как госпитальной, так и негоспитальной); необходимо наличие анатомической или функциональной аномалии мочеполовых органов или сопутствующего заболевания, предрасполагающего к развитию инфекционно-воспалительного процесса.

При осложнённой ИМП часто наблюдается смешанная инфекция, а также смена одного возбудителя другим в процессе проведения антибактериальной терапии, что может быть следствием биоплёночной инфекции, которая развивается на катетерах, дренажах, камнях, а также возможно и в слизистых оболочках нижних мочевых путей. Примечательно, что бактериальные факторы значительно более важны для развития неосложнённых ИМП, в то время как при осложнённых формах заболевания на первый план выходят факторы со стороны пациента.

Возбудителями «катетер-ассоциированной ИМП» в 40% случаев являются грам-отрицательные микроорганизмы, реже—энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпи­тальных штаммов микроорганизмов следует выделить Е. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Candida albicans и др..

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов Е. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью ворсинок 1 типа (рili); Р-ворсинок (рар); S-ворсинок (sfa); афимбриального адгезина 1 (afa 1); антигенов полисахаридной капсулы микроба. Адгезия бактерий позволяет противостоять току мочи, скапливаться на поверхности слизистой мочевых путей и проникать в их ткани. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биоплёнок и повреждению клеток организма. Чем больше нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.

Данные, полученные в ходе последнего отечественного многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП в раз­личных субпопуляциях пациентов («ДАРМИС», 2011г.), в которые были включены 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 28 центров 20 городов России, Беларуси и Казахстана (из России в исследование было включено 903 штамма), свидетельствовали о несколько меньшем удельном весе Е. coli в этиологической структуре внебольничных ИМП. Доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 83,5%. Причём Е. coli являлась возбудителем ИМП у 63,5% пациентов, при этом ее частота выделения существенно не различалась у пациентов с неосложненными (64,6%) и осложнёнными (62,1%) инфекциями. В целом, частота выделения других возбудителей также значимо не различалась у пациентов с осложнёнными и неосложненными ИМП (табл. 3).

Таблица 3. Структура возбудителей внебольничных ИМП

Возбудитель _________________________ %

Неосложнённые ИМП, п=294 _____________

Осложнённые ИМП, п=614

Необходимо учитывать, что для эффективного назначения антимикробных препаратов — основного и обязательного компонента терапии ИМП, недостаточно данных о структуре возбудителей без данных о чувствительности уропатогенов в регионе.