Начальное эмпирическое лечение

ЛС выбора

| Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут —7-14 дней

| или Ципрофлоксацин в/в 400мг 2 р/день,

| или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 7-14 дней,

| или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,1г 4 р/сут — 7-14 дней,

| или Цефотаксим в/в 1-2 г 2-3 р/сут — 7-14 дней,

| или Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут — 7-14 дней,

| или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут —7-14 дней,

| или Цефуроксим в/в 750мг-1,5г 3 р/сут — 7-14 дней,

| или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут — 7-14 дней.

| ± Амикацин в/в капельно 15мг/кг массы тела 1 р/сут — 7 дней

| или Гентамицин в/в капельно 240 мг 1 р/сут — 7 дней.

Через 3-4 дня после нормализации температуры тела возможен перевод больного на пероральное применение того же антибиотика или замена его на другое ЛС (под контролем бактериологического анализа мочи):

• гентамицина на фторхинолон или цефиксим;

• эртапенема на фторхинолон;

• цефтриаксона, цефотаксима на цефиксим.

При неэффективности начального эмпирического лечения

В случае неэффективности начальной антимикробной терапии необходима смена антибиотиков широкого спектра действия на ЛС с антисинегнойной активностью, например карбапенемы (если ранее не применялись), ингибитор защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды. Возможна комбинированная терапия: фторхинолоны + аминогликозиды или цефалоспорины + аминогликозиды.

ЛС выбора

| Имипенем/циластатин в/в капельно 500 мг 4 р/сут — 10-14 дней или

| Меропенем в/в капельно 500 мг-1гЗ р/сут — 10-14 дней, или

| Левофлоксацин в/в капельно 500 мг 1 р/сут — 7-14 дней или 750 мг 1 р/сут —5 дней, или

| Пиперациллин/тазобактам в/в капельно 4,5 мг З р/сут — 7-14 дней,

| ±

| Гентамицин в/в капельно 5 мг/кг 1 р/сут — 7 дней, или

| Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 р/сут — 7 дней, или

| Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут — 7 дней.

Лечение осложненной госпитальной ИМП с тяжелым течением, развитием септических осложнений, при наличии гнойного пиелонефрита, ИМП у больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации, проводится по следующим схемам, в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи.

ЛС выбора:

| Эртапенем 1 г 1 р/сут — 10-14 дней или

| Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 4 р/сут — 10-14 дней I

| ± Амикацин в/в капельно 1 г 1 р/сут — 5-7 дней, или

| Нетилмицин в/в капельно 4-6 мг/кг 1 р/сут — 10-14 дней.

Альтернативные ЛС

| | Левофлоксацин 500 мг 2 р/сут или 750 мг 1 р/сут — 10-14 дней или

| Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут — 10-14 дней, или

| Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут — 10-14 дней, или

| Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут — 10-14 дней

| ± Амикацин в/в капельно 15 мг/кг массы тела 1 р/сут — 5-7 дней.

Антибактериальная терапия при почечной недостаточности

и трансплантации почки

Перитонеальный диализ и гемодиализ удаляют из крови некоторые антибактериальные ЛС. Назначения таких ЛС следует избегать или применять их в более высоких дозах.

Влияние диализа на концентрацию антибиотиков в крови:

диализируются:

амоксициллин;

ампициллин;

цефалоспорины;

аминогликозиды;

метронидазол;

азтреонам;

флуконазол;

слабо диализируются:

фторхинолоны;

ко-тримоксазол;

эритромицин;

ванкомицин;

не диализируются:

амфотерицин;

Необходимо помнить о возможном взаимодействии между антибиотиками и иммуносупрессивными ЛС.

В случае применения антибиотиков у больных с ИМП и почечной недостаточностью следует учитывать, что:

• большинство антибиотиков с широким терапевтическим индексом не требует регулирования дозы до тех пор, пока скорость клубочковой фильтрации не снизится < 20 мл/мин;

• ЛС, которые удаляются во время диализа, должны назначаться после его проведения;

• дозирование аминогликозидов должно находиться под фармакокинетическим контролем. Лечение ИМП у больных с пересаженной почкой такое же, как и у обычных больных, за исключением длительности курса лечения (рекомендуются 10-14 дневные курсы).

ЛС выбора

| Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут — 10-14 дней или

| Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут — 10-14 дней, или

| Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут — 10-14 дней, или

| Пефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут — 10-14 дней, или

| Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут — 10-14 дней.

Для профилактики ИМП и пневмоцистной пневмонии эффективен ко-тримоксазол, который назначают в низких дозах на 6 месяцев после трансплантации почки: ко-тримоксазол (триметоприм/сулъфаметоксазол) внутрь 480 мг/200 мг 2 р/сут — 6 месяцев.

В целом для профилактики и лечения ИМП при трансплантации почки рекомендовано:

• лечить ИМП у реципиентов до трансплантации;

• проводить бактериологические исследования образцов донорской ткани и перфузата;

• проводить периоперационную антибактериальную профилактику (см. «Профилактика инфекционных осложнений урологических вмешательств и операций»);

• проводить длительную (6-ти месячную) профилактику низкими дозами ко-тримоксазола;

• проводить эмпирическую терапию ИМП с клиническими проявлениями (см. «Начальное эмпирическое лечение»).

Противогрибковая терапия

У больных с почечной недостаточностью, пересаженной почкой, сахарным диабетом, иммуно-дефицитными состояниями рекомендуется лечение даже бессимптомной кандидурии:

| Амфотерицин в/в 0,3-0,6 мг/кг 1 р/сут — 7-14 суток или Флуконазол в/в или

внутрь 200 мг 1 р/сут — 7-14 суток.