Изменение гормонального фона в период полового созревания

К концу препубертатного периода активность гипоталамо-гифизарно-яичниковой системы из­меняется. С одной стороны, уменьшается угне­тающее влияние ЦНС на нейросекреторные клет­ки гипоталамуса, продуцирующие гонадолиберин, с другой — снижается чувствительность механиз­ма отрицательной обратной связи к эстрогенам в крови, т.е. те же концентрации эстрогенов уже оказывают менее выраженное ингибирующее дей­ствие на выделение гонадотропинов. Эти изме­нения непосредственно приводят к увеличению количества выделяемого гипоталамусом гинадо-либерина, а также к учащению ритма секреции, что в свою очередь вызывает усиление пульсиру­ющей секреции Л Г и ФСГ. Это вначале проявля­ется в ночное время (Apter et al., 1993). Повы­шенную чувствительность клеток передней доли гипофиза, вырабатывающих гонадотропины, к гонадолиберину можно установить также по уси­лению выделения обоих гонадотропных гормо­нов после введения гонадолиберина (проба с го-надолиберином). Под влиянием усилившейся пульсирующей секреции гонадотропинов проис­ходит существенное увеличение размеров яични­ков, которые приобретают мелкокистозную струк­туру (Griffin et al., 1995; Salardi et al., 1985). Концентрация эстрадиола в плазме возрастает, что приводит к появлению вторичных женских по­ловых признаков. Предпосылкой для овуляции является формирование механизма положитель­ной обратной связи, которое завершается лишь к концу ППС (Kulin et al., 1969; Kulin et al., 1972). Необходимым, но еще не достаточным условием для функционирования механизма положитель­ной обратной связи является наличие яичников, которые способны секретировать значительные количества эстрогенов, а также клеток гипофиза с достаточным запасом гонадотропинов, которые в ответ на повышение уровня эстрогенов в крови могут ответить усилением секреции гонадотро­пинов. Следует учесть, что в первые 2 года после менархе 55—90% менструальных циклов бывают ановуляторными и лишь к концу 5-го года этот показатель снижается до 20% (Doring, 1963).

Увеличение размеров яичников и изменение их структуры, а также увеличение матки и изме­нение ее конфигурации по времени совпадают с увеличением концентрации эстрадиола в крови. Нормативные значения концентрации эстради­ола, прогестерона, СССГ и основных андроген-ных гормонов в ППС приведены в табл. 4-1.

Функциональное исследование

Судить о начале ППС целесообразнее всего с помощью пробы с гонадолиберином (табл. 4-2). Она дает представление о том, достигла ли гипо-таламо-гипофизарно-яичниковая система степе­ни зрелости, необходимой для ППС. При начав­шемся половом созревании, помимо абсолютного увеличения уровня гонадотропинов в ответ на введение гонадолиберина, увеличивается также отношение ЛГ/ФСГ, которое становится больше единицы (Partschet al., 1989; Pescovitz et al., 1988). Концентрация гонадотропинов в крови, как и концентрация эстрадиола, существенно зависит от метода определения; кроме того, на уровень гонадотропинов в крови влияет также доза гона­долиберина. Поэтому приведенные в табл. 4-2 данные следует рассматривать в качестве приме­ра. Каждый педиатр или гинеколог, который за­нимается нарушениями полового созревания, должен иметь свои нормативные значения уров­ня этих гормонов, определенные с помощью того или иного метода. Это позволяет избежать не­правильной оценки состояния пациенток.

Повышение ночной секреции гонадотропинов может предшествовать появлению положи­тельной пробы с гонадолиберином и должно рассматриваться как наиболее ранний признак начавшегося полового созревания (Apter et al., 1993; Boyar et al., 1974).

Определение суточной концентрации гонадот­ропинов в диагностике преждевременного поло­вого развития имеет второстепенное значение.

Определение концентрации эстрадиола в од­ной пробе плазмы крови недостаточно информа­тивно для суждения о начале полового созрева­ния. Большинство имеющихся коммерческих наборов для РИА, которые позволяют определить концентрацию эстрадиола в плазме крови, не предусматривают экстракцию или хроматографи-ческое отделение от других стероидных гормо­нов, которые могут исказить результат. К тому

Таблица 4-1. Нормальный уровень эстрогенов, прогестерона и стероидных гормонов надпочечников в сыворотке (плазме) крови в ППС (по данным Hauffa (1992) с изменениями)

Таблица 4-2. Базальная и стимулированная секреция (через 30 мин после внутривенного введения 60 мкг/кг ЛГ РГ) ЛГ и ФСГ у девочек в разных стадиях полового развития, которые не болели эндокринными заболеваниями, Концентрация гормонов определена в МЕ/л методом РИА с использованием моноклональных антител (Partsch et al. 1990). 1А - возраст от 2 до 9 лет; 1Б - возраст старше 9 лет; значения концентраций соответствуют медиане

же многие наборы для РИА при концентрациях эстрадиола, наблюдаемых в препубертатном пе­риоде, дают неточные результаты и больше под­ходят для применения при исследовании репро­дуктивной системы у взрослых женщин. Кроме того, эпизодический характер высвобождения эстрадиола к началу полового созревания требу­ет определения его концентрации в нескольких пробах крови, взятых в разное время.