Физиология и патофизиология ювенильных нарушений менструального цикла

Предпосылкой для понимания нарушений менструального цикла и лежащих в их основе биологических механизмов является знание про­цесса созревания нервной и эндокринной сис­тем, который был подробно рассмотрен в гл. 4.

Развитие нервной и эндокринной систем и патофизиология нарушений гипофизарно-гипоталамического цикла

В препубертатном периоде, который соответ­ствует возрасту 7—10 лет, происходит увеличение массы тела девочки. Это связано с отчетливым увеличением продукции лептина адипоцитами. Лептин через нейропептид Y стимулирует ней-роэндокринный осциллятор в аркуатном ядре (ар-куатный осциллятор), который начинает выде­лять гонадолиберин. Количество выделяемого гонадолиберина (амплитуда секреции) постепен­но увеличивается и учащается ритм пульсирую­щей секреции.

Вначале выброс гонадолиберина происходит спонтанно и имеет эпизодический характер, за­тем формируется суточная цикличность и он на­чинает выделяться во время ночного сна. По мере взросления девочки ритм секреции гонадолибе­рина продолжает учащаться и гонадотропин вы­деляется каждые 90—120 мин. Гонадолиберин по портальной венозной системе ножки гипофиза достигает гонадотропных клеток гипофиза и сти­мулирует секрецию ими ФСГ и Л Г. ФСГ оказы­вает стимулирующее влияние исключительно на гранулезные клетки, в то время как ЛГ стимули­рует исключительно клетки тека, в которых ак­тивируется синтез андрогенных гормонов: тесто­стерона и андростендиона. Андрогены из клеток тека транспортируются в гранулезные клетки, где под влиянием ФСГ-зависимой ароматазы из них образуется эстрадиол. Под влиянием возрастаю­щей пульсирующей секреции гонадолиберина в гипоталамусе усиливается синтез ФСГ и ЛГ до уровня, при котором концентрация эстрадиола оказывается достаточной для роста и развития эндометрия. Первое прекращение действия эст­радиола приводит к маточному кровотечению, т.е. менархе (рис. 5-16 и 5-17).

Этот естественный процесс созревания может на любой стадии как активироваться (преждевре­менное половое развитие), так и замедляться (за-

Рис. 5-16. Гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система, Актив­ность аркуатного ядра подавляется преимущественно в-эндор-фином и дофамином и стимулируется норадреналином, Слева приведены типичные кривые пульсирующей секреции гонадоли­берина в портальной венозной системе ножки гипофиза и кон­центрация ЛГ в периферической крови.

держка полового развития), его можно подавлять также искусственно (нервная анорексия, идиопа-тическая гипоталамическая аменорея). Внешние признаки полового развития, такие, как телархе, тесно связаны с увеличивающейся концентраци­ей эстрадиола в крови.

Стадии полового развития, которые проходит каждая девочка, характеризуют по системе Тан-нера, разработанной в 1975 г. и основывающейся на 2 критериях, которые оцениваются по пяти­балльной шкале: В1—5, Р1—5 (рис. 5-18).

Генетически обусловленные пороки развития, сопровождающиеся нарушением менструального цикла

Помимо нейроэндокринной дисфункции, при­чиной нарушения полового созревания могут быть хромосомные аномалии. Нормальный хромосом­ный набор 46,ХХ является необходимой предпо­сылкой для физиологического развития и цикли­ческой деятельности яичников. При нарушенном эмбриональном развитии возможны следующие патофизиологические варианты.

При отсутствии одной Х- или Y-хромосомы (например, кариотип 45,Х) овариогенез и созре­вание фолликулов у плода протекают нормаль­но, однако в течение первого года после рожде-

Рис. 5-17. Динамика пульсирующей секреции гонадолиберина и ЛГ, Процесс созревания нормального механизма пульсирующей

секреции проходит несколько стадий:

а - вначале происходит эпизодическая секреция гонадолиберина; 6 - затем устанавливается суточный ритм секреции с выделением

гонадолиберина в часы ночного сна; в - в ответ на пульсирующую секрецию гонадолиберина повышается уровень секретируемого

яичниками эстрадиола в крови; г - налаживается цирхоральный ритм секреции гонадолиберина, присущий взрослым женщинам,

На графике показаны кривые нарушенной секреции гонадолиберина при преждевременном половом развитии, ЗПР и при нервной

анорексии,

Рис. 5-18. Классификация полового со­зревания по Таннеру: 5 стадий полового созревания, основанных на степени раз­вития молочных желез и оволосения лоб­ка и соответствующей им секреции гона­долиберина и ЛГ (Tanner u. Whitehouse),

ния девочки происходит атрезия примордиаль-ных фолликулов.

При отсутствии половых желез развитие ре­бенка всегда происходит по женскому типу.

Тестостерон плода стимулирует рост вольфо-вых протоков, не оказывая влияния на развитие мюллеровых протоков. Превращаясь под влия­нием 5а-редуктазы в дигидротестостерон (ДГТ), он оказывает вирилизирующее действие на клоа­ку. При дефекте 5а-редуктазы и нарушении об­разования ДГТ вирилизирующее влияние на кло­аку и вольфовы протоки отсутствует.