Профилактика тромбоэмболии легочной артерии в терапевтической практике.

Различные факторы риска, предрасполагающие к возникновению тромбоза глубоких вен, и как следствие ТЭЛА, выявляются у большинства госпитализированых терапевтических больных, причем как минимум 80% из них могут иметь не менее трех факторов (табл.12). Относительный риск возникновения ТГВ и ТЭЛА при наличии отдельных предрасполагающих факторов, оцененный международной группой экспертов, представлен в табл.13.

Влияние клинических факторов риска усиливают различные сопутствующие тромбофилические состояния. Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у больных терапевтического профиля, содержащиеся в наиболее авторитетном руководстве по клиническому использованию антитромботических лекарственных средств – 6-й Согласительной конференции торакальных врачей по антитромботическому лечению (ACCP, 2001 г.), представлены в табл.14.

Применение ацетилсалициловой кислоты для предупреждения ТГВ по данным большинства современных публикаций не рекомендуется из-за наличия более действенных способов профилактики. Доказано, что по сравнению с НФГ низкомолекулярные гепарины проще в использовании (одна подкожная иньекция инъекция вместо 2–3), более безопасны (вызывают меньше геморрагических осложнений), легче контролируются и, как минимум, столь же эффективны (возможно даже более эффективны у больных высокого риска). Исследование MEDENOX не оставило сомнений, что оптимальная профилактическая доза эноксапарина у нехирургических больных – 40 мг п/к 1 раз/сут. Доказательства ее эффективности имеются не только для больных с умеренным, но и с наиболее высоким риском ТГВ (при ишемическом инсульте с нарушенной подвижностью нижних конечностей, после протезирования тазобедренного сустава). Поэтому оснований увеличивать дозу эноксапарина у более тяжелых больных сейчас нет. В настоящее время это единственный НМГ, одобренный Американской администрацией по пищевым продуктам и лекарствам (Food and Drug Administration – FDA) для профилактики ТГВ и ТЭЛА у больных с острыми нехирургическими заболеваниями.

При высоком риске кровотечений, не позволяющем назначать антикоагулянты, рекомендовано использовать механические способы профилактики, такие как компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрессия.

По данным большинства клинических исследований длительность профилактики ТГВ у нехирургических больных составляла 1–2 недели, и хотя многие из них могут нуждаться в более длительном назначении антикоагулянтов, критерии выявления таких больных, а также соотношение эффективности и безопасности подобного подхода до настоящего времени не определены. Возможно, в создавшуюся ситуацию помогут внести ясность результаты проводимого в настоящее время рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования EXCLAIM, в котором примерно на 4000 больных, длительно прикованных к постели, изучается целесообразность продления введения эноксапарина в дозе 40 анти-Ха ЕД п/к 1 раз/сут еще на 28 суток после обязательного 10-дневного профилактического курса.

Насущной задачей является совершенствование стратификации риска, что позволило бы точнее оценить относительную значимость многочисленных факторов, предрасполагающих к возникновению ТГВ и ТЭЛА, разделить терапевтических больных на группы риска и определить оптимальный профилактический подход для каждой из них.

Таблица 12

Факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей

У нехирургических больных.

Таблица 13

Относительный риск возникновения тромбоза глубоких вен

нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии

при наличии различных предрасполагающих факторов.

Совокупное мнение международной группы экспертов Decision

Matrix TM (представлен на XIX Конгрессе Международного

общества по тромбозам и гемостазу, Бирмингем, июль 2003 г.)

* – среднее значение с учетом мнения 21 эксперта; для ряда факторов риска нет данных, позволяющих прийти к определенному заключению

Таблица 14