Билет 17. Вопрос 1. Паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Этиология, патогенез, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз.

Этиология: Врожденные паховые грыжи образуются в процессе опущения яичка (или яичника у девочек) из брюшной полости в малый таз и мошонку. Приобретенные возникают из-за слабости мышц и связок живота и тяжелой физической работы.

Грыжи паховые делят на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канапе среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика). Дифференцировать косую и прямую грыжи можно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямые грыжи чаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косые грыжи могут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Появиться она может в любом возрасте, но сразу после появления становится паховомошоночной.

Дифференцировать паховые грыжи необходимо от водянки яичка и семенного канатика, паховой эктопии яичка (см. Крипторхизм), бедренной грыжи.

Паховый канал, canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. Переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом.

Содержимым пахового канала у мужчин является семенной канатик, funiculus spermaticus, подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis, проходящий по передней поверхности канатика, и половая ветвь бедренно-полового нерва, ramus genitalis n. genito-femoralis.

У женщин через паховый канал проходят те же два нерва и круглая связка матки, lig. teres uteri.

Билет 17. Вопрос 2. Узлообразование. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Узлообразование кишечника (nodulus) - один из наиболее редких и наиболее тяжелых видов странгуляционной кишечной непроходимости, так как при этой форме происходит сдавление брыжейки обеих петель кишечника, участвующих в узлообразовании, причем одна из них всегда относится к тонкой кишке.

Различают четыре основных вида узлообразования кишечника:

28. между сигмовидной тонкой кишками;

29. между двумя различными петлями тонких кишок;

30. между тонкой кишкой и илеоцекальным углом;

31. между сигмовиднойкишкой и илеоцекальным углом.

Узлообразование чаще всего возникает ночью и проявляется тяжелым постоянным болевым синдромом. Больные при этом бывают крайне беспокойны, мечутся в кровати, часто меняют положение тела, многие из них принимают согнутое или коленно-локтевое положение. Боли чаще локализуются в пупочной или подложечной области, носят постоянный характер с периодическими усилениями. У большинства больных наблюдается начальная рвота и рано появляется мучительная икота. Большей частью газы не отходят, стула также нет, хотя он может и быть в первые часы. Лицо и кожные покровы быстро приобретают землисто-серый оттенок, покрываются липким холодным потом, появляется акроцианоз, язык становится сухим. Напряжение мышц брюшного пресса, довольно сильное в начале заболевания, вскоре почти исчезает. Вследствие быстро развивающегося пареза кишечника перистальтика не прослушивается и петли кишечника не контурируются через переднюю стенку. В брюшной полости скапливается обильный выпот, в дальнейшем по мере омертвения петель кишечника развивается картина перитонита.

Рентгеноскопически в ущемленных петлях кишечника наблюдается наличие газа и горизонтальных уровней жидкости.

В симптоматологии узлообразования необходимо отметить вскоре после начала заболевания тяжелые гемодинамические расстройства в виде двухфазного шока и коллапса. Узлообразование иногда трудно отличить не только от других форм кишечной непроходимости, но и от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Единственным методом лечения узлообразования является раннее оперативное вмешательство. Даже при неопределяемом артериальном давлении и непальпируемом пульсе оно может спасти жизнь больного.

Во время оперативного вмешательства при отсутствии несомненных признаков некроза кишечника необходимо сделать попытку развязать узел и при уверенности в жизнеспособности кишечника операцию этим ограничить. В случае подозрения на нежизнеспособность кишечника показана его резекция.

Независимо от того, производят ли раскручивание узла или резекцию кишечника, следует удалить скопившуюся в брюшной полости жидкость, ввести в полость антибиотики и оставить здесь дренажные трубки для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Ведение больных в послеоперационном периоде такое же, как и при других видах тяжелой странгуляционной непроходимости.