Билет 34. Вопрос 1. Кишечная непроходимость, классификация, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Непроходимость кишечника - полное прекращение или серьёзное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке. Частота. 9-20% больных с симптомами острого живота (чаще мужчины 40-60 лет). Классификация

• По этиологии • Динамическая • Спастическая - заболевания нервной системы, истерия, спазмофилия, дискинезия, глистная инвазия, полипы толстой кишки • Паралитическая - воспалительный процесс в брюшной полости, флегмона (гематома) забрюшинного пространства, состояние после лапаротомии, рефлекторные влияния патологических состояний внебрюшинной локализации (например, пневмонии, плеврита, ИМ), тромбоз брыжеечных сосудов, инфекционные заболевания (токсические парезы) • Механическая • Обтурационная: интраорганная (глистная инвазия, инородные тела, каловые или жёлчные камни); интрамуральная (болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура); экстраорганная (киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков) • Странгуляционная: узлообразование, заворот, ущемлённые грыжи (наружные, внутренние) • Смешанная; инвагинация, спаечная непроходимость.

• По происхождению; врождённая, приобретённая.

• По уровню: высокая, низкая.

• По клиническому течению: острая, хроническая.

• По степени закрытия просвета пищеварительной трубки: полная, частичная.

Клиническая картина

• Боли в животе. Иррадиация не характерна, но при завороте тонкой кишки боли иррадиируют в поясничную область. Боли при обтурационной непроходимости схваткообразные, появляются в момент возникновения перистальтической волны, между перистальтическими волнами стихают или исчезают. При странгуляционной непроходимости боли сильные, постоянные.

• Рвота при высокой непроходимости - многократная, не приносящая облегчения; при низкой кишечной непроходимости - редкая. В поздних стадиях заболевания рвота приобретает каловый запах.

• Задержка стула и газов.

• Интоксикация; на ранних сроках больные возбуждены, на поздних - адинамичны, заторможены, сознание спутанное; температура тела в конечных стадиях поднимается до 38-40 "С.

• Вздутие живота.может отсутствовать при высокой кишечной Непроходимости, при непроходимости нижних отделов тонкого кишечника вздутие симметричное, при толстокишечной непроходимости - асимметричное.

• Перистальтические шумы усилены в первые часы, слышны на расстоянии, при некрозе кишки и перитоните они ослабевают и исчезают (симптом гробовой тишины).

• Симптом Шланге - при осмотре живота видна перистальтика кишечника, которая наиболее сильно выражена при подострой и хронической обтурационной непроходимости.

• При перкуссии живота определяют тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).

• При пальпации прощупывают растянутые петли кишечника (симптом Валя).

• Симптом Спасокукоцкого - при аускультации живота слышен звук падающей капли.

• Симптом Склярова - шум плеска при сотрясении передней брюшной стенки.

• Симптом Щепкина-Блюмберга положителен при раздражении брюшины.

• Гнойные и септические осложнения,

Методы исследования • Анализ крови: лейкоцитоз до 15-20x109/ л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ, повышение концентрации Но и увеличение Ht, гипонатрие-мия, гипокалиемия, повышение концентрации мочевины, креатини-на, остаточного азота • Пальцевое исследование прямой кишки: выявляют симптом Обуховской больницы - при введении пальца в прямую кишку не определяется сопротивление сфинктера (зияние сфинктера), ампула прямой кишки пуста • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости проводят в вертикальном и горизонтальном (латероскопия) положениях больного • Наличие газа в тонкой кишке • Чаши Клойбера - скопления газа над горизонтальными уровнями жидкости • Симптом органных труб - дугообразно или вертикально расположенные раздутые газом петли тонкой кишки • Симптом светлого живота -- признак пареза толстой кишки • Рентгенография органов брюшной полости с контрастиро-ванием: выявляют замедленный пассаж контрастного вещества, расширение кишки выше места препятствия • Ирригография • Ректо-романоскопия • Колоноскопия.

Лечение

• Консервативное лечение показано при некоторых видах низкой обтурационной непроходимости. Длительность консервативного лечения - не более 2 ч. Абсолютное противопоказание к консервативному лечению - признаки нарастающей интоксикации и перитонита • Постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого • Сифонная клизма • Медикаментозное лечение (спазмолитические и антихолинэстеразные препараты).

• Хирургическое лечение - основной метод лечения при непроходимости кишечника • До начала оперативного вмешательства проводят декомпрессию раздутых петель • Обезболивание - комбинированный эндотрахеальный наркоз, после вскрытия брюшины - анестезия брыжейки тонкой и толстой кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина • Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто применяют широкую срединную лапаротомию • Для успешной ревизии органов брюшной полости необходима декомпрессия тонкой кишки. Для этого применяют окончатый двухпросветный назоинте-стинальный зонд • Устранение непроходимости • Рассечение рубцовых тяжей, сдавливающих или ущемляющих кишку • Резекция кишки при опухолевом процессе • Расправление заворота или узла при странгуляции • Энтеротомия при инородных телах • Дезинвагинация • Колостомия или наложение противоестественного заднего прохода при неопера-бельности опухолей • Обходные анастомозы между петлями кишечника.

Прогноз благоприятный. Смертность - 1-20% в зависимости от этиологических факторов.