Билет 18. Вопрос 3. Кишечные свищи. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Кишечные свищи соединяют полость кишки с внешней средой или другим полым органом.

По этиологии их разделяют на врожденные и приобретенные (послеоперационные, травматические, лечебные и др.);
по строению свищевого отверстия и канала — на губовидные и трубчатые;
по расположению свищевого отверстия — на наружные и внутренние;
по числу свищевых отверстий — на одиночные и множественные;
по локализации — на свищи двенадцатиперстной кишки, тощей и подвздошной кишок, ободочной кишки, прямой кишки;
по пассажу кишечного содержимого — на полные и неполные;
по характеру выделений из свища — на слизистые и смешанные,
по наличию или отсутствию осложнений — на осложненные и неосложненные.

Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения эмбрионального развития плода, а также аномалий развития отдельных участков кишечника.
Приобретенные - появляются вследствие различных травм живота и груди, осложнений заболеваний органов брюшной полости (аппендицита, перитонита, туберкулеза и актиномикоза кишечника, болезни Крона, злокачественных новообразований).
Кишечные свищи могут быть осложнением различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Их накладывают также с лечебной целью на тонкую (энтеростомия) или толстую (колостомия) кишку.

При губовидных свищах слизистая оболочка кишки сращена с кожей по всей окружности свищевого отверстия и обычно выпадает из него. Трубчатые - имеют канал между наружным отверстием свища и полостью кишки, покрытый эпителием или грануляционной тканью.

Основным симптомом наружного свища является выделение из него кишечного содержимого или газов; свища тонкой кишки — желчи и мало измененной пищи, толстокишечного свища — толстокишечного содержимого.
Внутренние кишечные свищи клинически проявляются частым жидким стулом, при котором в каловых массах содержится непереваренная пища. Выделение из свища жидкости, электролитов, ферментов и неусвоенных компонентов пищи приводит к прогрессирующему истощению организма. Чем выше по ходу кишечника расположен свищ, тем больше выражено его отрицательное влияние на организм.

При наружных свищах особенно высоких тонкокишечных, быстро возникает гипопротеинемия, гиповолемия, гипокалиемия. При низких тонкокишечных и толстокишечных свищах эти изменения менее выражены. При появлении гнойно-септических осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы) развиваются явления токсемии.

Диагноз основан на характерных клинических признаках, результатах рентгенологического, эндоскопического и лабораторного исследований. Рентгенологическое исследование дает возможность установить положение свищевого хода и орган, с которым свищ сообщается. Эндоскопические методы исследования (гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия) позволяют выяснить локализацию свищевого хода, оценить выраженность воспалительного процесса в кишечной стенке, диагностировать опухоли и другие патологические изменения.

При отсутствии тяжелых изменений состояния организма у больных с единичными уишечными свищами при небольшом количестве кишечного отделяемого, а также при искусственно наложенных свищах, лечение проводят амбулаторно. Оно заключается в уходе за кожей вокруг свища, а при трубчатом свище — в промывании свищевого хода растворами антисептиков и обработке свищевого хода прижигающими средствами.
При мацерации кожи вокруг свища для уменьшения количества отделяемого из кишки применяют различные обтураторы, больному рекомендуют специальный пищевой режим. Важное значение имеет защита кожи от мацерации с помощью пасты Лассара, цинковой мази, специальных перевязочных материалов и защитных пленок.
При общих тяжелых изменениях, сопровождающихся расстройствами водно-электролитного и белкового обмена, анемией, требующих инфузионной терапии и питания парентерального, также при внутренних кишечных свищах и возникновении осложнений показано лечение в стационаре. Операции, направленные на закрытие кишечного свища, могут быть произведены внебрюшинным или внутрибрюшинными методами, иногда в несколько этапов.