История развития хирургических методов лечения ИБС

• Алексис Каррель в 1912 г. опробовал коронарный анастомоз в эксперименте, используя в качестве шунта сонную артерию, яремную вену. Разработал операции как аутовенозного, так и аутоартериального аортокоронарного шунтирования. Предложил хирургам использовать эту операцию для лечения грудной жабы.
• Чарльз Филамор Бейли, 1956 г. Успешная эндартерэктомия из ОВ ЛКА в клинике с хорошим результатом.
• Гордон Мюррей, 1951 г. Резекция КА в эксперименте с протезированием ее БПВ.
• В.П. Демихов в 1953 г. в эксперименте впервые в мире наложил анастомоз конец-в-бок между ВГА и ПМЖВ ЛКА с помощью канюли.
• Роберт Гетц в 1960 г. впервые в клинике сформировал анастомоз между правой ВГА и ПКА с помощью канюли.
• Дэвид Сабистон мл. в 1962 г. впервые в мире наложил аутовенозный шунт между восходящей аортой и ПКА на работающем сердце.
• В.И. Колесов в 1964 г. впервые в мире наложил шовный анастомоз между ВГА и одной из ветвей ЛКА.
• Майкл Эллис ДеБейки в 1964 г. выполнил вторую в мире и первую успешную операцию АКШ.
• Рене Фаволоро, 1967 – 69 гг. Широкое внедрение операций на коронарных артериях в клинику с хорошими результатами. Преимущественно это были операции АКШ.

Основная реконструктивная операция на коронарных артериях в настоящее время – это коронарное шунтирование на остановленном сердце. Это наиболее радикальный способ лечения ИБС, в ходе которого шунтируются с помощью собственных сосудов все или подавляющее большинство пораженных сосудов диаметром более 1 мм. Наиболее часто используемый для шунтов материал: ствол большой подкожной вены нижних конечностей, сегменты которого используются для обхода суженных участков от аорты к непораженному руслу коронарной артерии (аорто-коронарное шунтирование – АКШ). В современной кардиохирургии широко используются также собственные артериальные сосуды, такие как внутренняя грудная и лучевая артерии, обладающие большей выживаемостью в отдалённом периоде (рис. 5.4). Для выполнения шунтирования коронарных артерий на остановленном сердце после доступа к сердцу через грудину сосудистая система подключается к контуру аппарата искусственного кровообращения (АИК). Остановка сердечной деятельности осуществляется введением плегических растворов, общим и местным охлаждением.

Рис. 5.4. Схема операции маммарокоронарного и аортокоронарного

шунтирования.

Коронарное шунтирование на работающем сердце (OPCAB – "off-pump coronary artery bypass ")

Является альтернативой АКШ на остановленном сердце. Метод столь же радикальный, но позволяющий в ряде случаев избежать дополнительных травматических воздействий вмешательства на организм, являющихся неизбежным следствием применения искусственного кровообращения. Доступ и материалы для шунтов аналогичны таковым при АКШ, однако вместо остановки сердца в целом на момент наложения анастомоза фиксируется и иммобилизуется ограниченный сегмент сердечной стенки с проходящим по поверхности коронарным сосудом. Это выполняется с помощью специальных устройств, действующих по принципу присосок или «придавливающих лапок». Технически это метод намного более сложен, нежели стандартные АКШ (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Фрагмент операции коронарного шунтирования на работающем сердце.

Минимально инвазивное коронарное шунтирование (МИКШ, MIDCAB - "minimally invasive direct coronary artery bypass")

Метод позволяющий снизить травматичность вмешательства по сравнению со стандартным АКШ и даже КШ на бьющемся сердце за счет отказа от операционного доступа через грудину. Применяемый доступ по межреберьям или подгрудинный доступ не нарушает каркасность грудной клетки и позволяет избежать опасностей, связанных с распилом грудины (рис. 5.6). Заключается в шунтировании одного, максимум двух сосудов, доступных из указанных небольших разрезов. Участок поверхности сердца с подлежащим сосудом также фиксируется и иммобилизуется с помощью специальных устройств, действующих по принципу присосок или «придавливающих лапок». Технически более сложен, нежели стандартные АКШ, применим исходя из анатомических соображений не более чем у 6-10% пациентов и может расцениваться как радикальный лишь при 1-2 сосудистых поражениях. Подавляющее число кандидатов для МИКШ – это пациенты с изолированным поражением передней нисходящей артерии, непригодным для ангиопластики.

Рис. 5.6. Выделение внутренней грудной артерии при МИКШ.

Робототехника

Продолжаются исследования в сфере развития роботизированного КШ. Предполагается, что эндоскопическое многососудистое вмешательство на работающем сердце, обладающее минимальной инвазивностью, предоставит максимум преимуществ. В частности, будут исключены ИК и торакотомия, а срок службы артериальных шунтов возрастёт.

Boyd с соавт. описал 4 метода роботизированного КШ, которые изучаются в настоящее время.

1. Вариант с ручным эндоскопическим выделением ВМА с использованием стандартных эндоскопических инструментов под видеоконтролем с помощью активируемой голосом внутриторакальной видеокамеры, которая вводится в грудную полость через отдельный разрез. Формирование анастомозов затем производится вручную с доступом через миниторакотомию.

2. Вариант с выделением кондуита с помощью манипуляторов под видеоконтролем через специальный доступ, в процессе которого хирург работает за выносным пультом управления. Формирование анастомозов затем осуществляется вручную с доступом через миниторакотомию.

3. Вариант с компьютер-контролируемымэндоскопическим формированием анастомозов, кондуит для которых выделяется вручную с доступом через стандартную стернотомию. Формирование коронарного анастомоза на работающем или остановленном сердце производится манипуляторами через специальные порты-доступы. Управление этим процессом осуществляется с компьютеризированного пульта управления.

4. Вариант полного эндоскопического КШ, в процессе которого выделение кондуитов и подготовка коронарных артерий, контроль сосудов и анастомозов полностью осуществляется манипуляторами через специальные порты-доступы, не прибегая к торакотомии, и управляется с компьютеризированного пульта управления.