Показания к хирургическим методам лечения ИБС

Морфологические (на основании коронарографии):

• стеноз ствола левой венечной артерии 50% и более;
• стеноз одной из основных ветвей левой венечной артерии или правой венечной артерии 75% и более;
• сочетание двух или более стенозов (50% и более) ветвей левой и (или) правой венечных артерий;
• тяжелые осложнения после баллонной ангиопластики (острая окклюзия, диссекция бляшки, разрыв коронарной артерии).

 

Клинические:

• стабильная стенокардия напряжения, нарушающая привычный образ жизни больного, рефрактерная к лекарственной терапии (обычно III-IV ФК);

• постинфарктная стенокардия II-IV ФК (стенокардия IV ФК при наличии факторов высокого риска внезапной смерти);
• постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки и гемодинамически значимые клапанные пороки;
• постинфарктная аневризма левого желудочка (22% от S ЛЖ, ХСН I-IIа):

а) застойная сердечная недостаточность, обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункции миокарда;

б) желудочковая тахикардия, резистентная к медикаментозной терапии;

в) стенокардия (служит единственным показанием к оперативному лечению АЛЖ в 46% случаев);

г) наличие тромба в полости аневризмы (операция безусловно показана лишь при инфекционном тромбоэндокардите);

д) ложная аневризма сердца (в связи с высоким риском разрыва).

 

Показания к КШ у пациентов со стабильной стенокардией:

• тяжелая стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии, при условии, что операция может быть выполнена с допустимым риском;
• имеется высокий риск ишемических осложнений при неинвазивном обследовании;
• значимый стеноз ствола ЛКА;
• эквивалент стволового поражения: проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
• трехсосудистое поражение, особенно при ишемической дисфункции ЛЖ;
• двухсосудистое поражение при наличии значимого проксимального стеноза ПМЖВ в сочетании с дисфункцией ЛЖ или выраженной ишемической реакцией;
• одно- или двухсосудистое поражение без значимого проксимального стеноза ПМЖВ, но при наличии значительной зоны ишемизированного, но жизнеспособного миокарда;
• проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении, особенно при значительной зоне ишемизированного миокарда.

Показания к КШ у асимптомных пациентов и у пациентов с умеренно выраженной стенокардией:

• значимый стеноз ствола ЛКА;
• эквивалент стволового поражения: значимый проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
• трехсосудистое поражение;
• проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении.

Показания к КШ при нестабильной стенокардии и ИМ без Q:

• значимый стеноз ствола ЛКА;
• эквивалент стволового поражения: значимый проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
• сохраняющаяся ишемия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии;
• проксимальный стеноз ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении

Показания к КШ при ИМ с элевацией сегмента ST (с зубцом Q):

• однозначных показаний нет;
• сохраняющаяся ишемия, «инфаркт в ходу», рефрактерные к максимальной медикаментозной терапии;
• КШ в качестве первичной реперфузионной стратегии в первые 6-12 часов.

 

Показания к КШ у пациентов со сниженной функцией ЛЖ:

• значимый стеноз ствола ЛКА;
• эквивалент стволового поражения: значимый проксимальный стеноз ПМЖВ и ОВ;
• проксимальный стеноз ПМЖВ при двух- и трехсосудистом поражении;
• дисфункция ЛЖ при наличии значительной области жизнеспособного гибернированного миокарда, доступного для реваскуляризации, кроме вышеперечисленных ситуаций.

Показания к КШ при угрожающих жизни желудочковых аритмиях:

• значимый стеноз ствола ЛКА;
• трехсосудистое поражение;
• проксимальное поражение ПМЖВ при одно- и двухсосудистом поражении;
• доступное для шунтирования одно- или двухсосудистое поражение, явившееся причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий.

Показания к КШ после неуспешной ангиопластики:

• сохраняющаяся ишемия или угрожающая окклюзия сосуда, вовлека-ющего в зону риска значительную область миокарда;
• нестабильная гемодинамика;
• инородное тело в коронарной артерии, в позиции, угрожающей кровотоку;
• нестабильная гемодинамика у пациентов с признаками нарушения свертывающей системы крови без стернотомии в анамнезе.

Показания к повторному КШ:

• стенокардия, ограничивающая жизненную активность, рефрактерная к максимальной консервативной терапии. При атипичной стенокардии должны быть получены объективные доказательства ишемии;
• анатомически доступные для шунтирования дистальные сегменты артерий, если при неинвазивном тестировании доказано наличие больших участков жизнеспособного миокарда, находящегося под угрозой ишемии.

Показания к операции реконструкции ЛЖ у пациентов с постинфарктными аневризмами в сочетании с КШ:

• стенокардия III – IV функционального класса;
• хроническая сердечная недостаточность;
• наличие системных тромбоэмболий при внутриполостном тромбозе;
• жизнеугрожающие аритмии;
• сроки после ОИМ более 2 мес., лучше более 6 мес. (при отсутствии выраженной жизнеугрожающей симптоматики).

Противопоказания к АКШ:

· диффузное дистальное поражение коронарных артерий, а также диаметр артерии менее 1 мм;

· тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность;

· ранние сроки после инфаркта миокарда (?);

· тяжелые сопутствующие заболевания.

Факторы, повышающие риск оперативного вмешательства:

· количество перенесенных инфарктов;

· фракция выброса менее 40%, КДДЛЖ более 12 мм рт. ст.;

· стойкие нарушения ритма;

· приобретенные пороки клапанного аппарата;

· постинфарктные пороки сердца (АЛЖ, ДМЖП);

· мультифокальные поражения сосудов;

· III-IV класс стенокардии либо нестабильная стенокардия;

· пол (летальность у женщин несколько выше)

· возраст более 65 лет;

· большая длительность этапа искусственного кровообращения и операции в целом;

· меньшее количество шунтов.

Факторы риска неврологических осложнений операций на сердце:

· Очаговая симптоматика развивается у 2% пациентов после КШ;

· Пожилой возраст (10% у пациентов старше 75 лет);

· Сахарный диабет;

· Предшествующие церебро-сосудистые заболевания (особенно инсульт в анамнезе);

· Периоперационная гипотония;

· Атеросклероз и кальциноз восходящей аорты;

· Пристеночный тромбоз левого желудочка;

· Вскрытие полости сердца при вмешательстве;

· Послеоперационная фибрилляция предсердий;

· Длительное ИК.