Стандартизированный мониторинг во время операции с оценкой оксигенации, вентиляции, циркуляции и температуры

Мониторинг помогает анестезиологу поддерживать и управлять жизненными функциями организма во время анестезии, операции и при критических состояниях.

Стандартные методы мониторинга при анестезии:

- ЭКГ (выявление аритмий, ишемии миокарда, электролитных нарушений)

- частота пульса

- артериальное давление (выявление артериальной гипертонии и гипотонии)

- центральное венозное давление (катетер стоит в подключичной или верхней полой вене, ЦВД измеряется с целью определения внутрисосудистого объема жидкости и функции правых отделов сердца)

- частота дыхания, аускультация легких

- пульсоксиметрия - измерение насыщения крови кислородом (в основе лежит спектрофотометрия для измерения изменений поглощения света разными формами гемоглобина. Свет проходит через сосудистое ложе, обычно палец. Пульсоксиметр показывает насыщение гемоглобина пульсирующего потока артериальной крови кислородом. В норме 90-100%.)

- температура тела (профилактика переохлаждения, злокачественной гипертермии).

Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1. Артериальная гипотония: падение АД ниже нормального за счет ухудшения сократимости миокарда, уменьшения периферического сосудистого сопротивления или венозного возврата. Может быть вызвано действием анестетиков.

Лечение: уменьшение дозы вводимых анестетиков, инфузионноая терапия, применение препаратов, повышающих артериальное давление.

1. Аритмии: передозировка анестетиков или недостаточная анальгезия, механические причины. Лечение: уменьшение или увеличение глубины анестезии, антиаритмические препараты.
2. Артериальная гипертония: неадекватное обезболивание, сопутствующая гипертоническая болезнь. Лечение: углубление анестезии, гипотензивная терапия.

Осложнения со стороны органов дыхания:

1. Гипоксия

- недостаточное поступление кислорода

- недостаточная вентиляция легких

- нарушение проходимости дыхательных путей

Лечение: обеспечение достаточного поступления кислорода, проверка работы аппаратуры для ИВЛ, обеспечение проходимости дыхательных путей.

1. Ларингоспазм – рефлекторное смыкание голосовых складок. Причина – поверхностная анестезия, попадание в дыхательные пути инородных масс. Лечение – углубление анестезии, санация полости рта и глотки.
2. Бронхоспазм - рефлекторная реакция при поверхностной анестезии, аллергическая реакция, скопление мокроты в верхних дыхательных путях. Лечение: углубление анестезии, санация, антигистаминные препараты и глюкокортикоиды.

Осложнения со стороны ЖКТ:

1. Рвота – возникает из-за исходного заболевания или из-за действия наркотического средства на головной мозг. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи, что приводит к тяжелой пневмонии.

Профилактика: зонд в желудок, применение специальных препаратов.

Миорелаксанты

Миорелаксанты – это препараты, основным действием которых является блокада нейро-мышечной передачи. Миорелаксанты не являются анестетиками, не угнетают сознание и могут применяться только с общими анестетиками.

Миорелаксанты применяются с целью достижения полной релаксации скелетных мышц, облегчая интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких, а также работу хирурга.

Миорелаксанты вызывают полный паралич мышц, включая диафрагму и могут применяться только специально обученным персоналом, способным поддержать искусственную вентиляцию легких.

Передача импульса в нейро-мышечном синапсе:

В структуру нейро-мышечного синапса входит пресинаптическое окончание двигательного нерва и постсинаптическая рецепторная зона мембраны скелетной мышцы. Как только импульс достигает нервного окончания, в него входит кальций и активирует ацетилхолин. Последний взаимодействует с холинорецептором, расположенным на постсинаптической мембране. Каналы рецептора открываются, внеклеточные ионы проникают в клетку и снижают трансмембранный потенциал. Этот называется деполяризацией. Распространение этого процесса вдоль мышечного волокна вызывает его сокращение. Быстрый гидролиз ацетилхолина ферментом ацетилхолинэстеразой восстанавливает нормальный градиент концентрации ионов, а в нейро-мышечном синапсе и мышечном волокне – недеполяризованное состояние.

Миорелаксанты делят на 2 группы:

1. Деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, дитилин). Сукцинилхолин действует подобно ацетилхолину, деполяризуя постсинаптическую мембрану нейро-мышечного синапса. Поскольку рецептор, расположенный на постсинаптической мембране, занят, ацетилхолин не действует. Так как сукцинилхолин гидролизуется плазменной холинэстеразой, которой нет в нейро-мышечном синапсе, деполяризация длится дольше, чем у ацетилхолина. Длительной деполяризацией (5-10 мин.) обусловлен нейро-мышечный блок. Сукцинилхолин(дитилин) используется для интубации трахеи и миорелаксации при непродолжительных оперативных вмешательствах.
2. Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, ардуан и т.д.). Эти препараты вызывают конкурентную блокаду постсинаптической мембраны, и ацетилхолин, изолированный от рецептора, не может вызвать ее деполяризацию. Недеполяризующие миорелаксанты действуют в течение 40-120 мин. И применяются при обширных и продолжительных оперативных вмешательствах.

Мультимодальная анальгезия

В настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания можно, лишь реализуя в клинике концепцию мультимодальной анестезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Мультимодальная анальгезия – метод выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис - назначение НПВС и парацетамола. У пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использование наркотических анальгетиков и методов регионарной анестезии.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной анестезии. Огромную роль в расширении применения методов РА сыграло появление современных местных анестетиков, а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям.

Эпидуральная анестезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. При всех типах хирургических операций ЭА обеспечивает более высокое качество обезболивания по сравнению с введением опиоидов.

 

 

Темы для самостоятельной подготовки и работы на семинарских занятиях:

1. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.
2. Аппаратура для ингаляционного наркоза.