Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у детей.

 

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, - самый частый повод для экстренных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Результаты его лечения, как и других экстренных хирургических заболеваний в основном зависит от своевременности диагностики и оперативного вмешательства, а они – от должной диагностической эрудиции врачам «первичного звена». Для детей такими врачами является педиатр поликлиники и врач скорой помощи. Острый аппендицит встречается у детей любого возраста, начиная от новорожденности. Специально хочу это подчеркнуть, потому что даже в литературе, написанной хирургами общего профиля встречается мнение, что аппендицит у детей до 3-4 летнего возраста не встречается. Правильней сказать, что чем младше ребенок, тем О.А. встречается реже из-за анатомических особенностей червеобразного отростка. У взрослого сообщение червеобразного отростка со слепой кишки узкое, вместе их соединение имеется даже сфинктер червеобразного отростка. У новорожденного ребенка слепая кишка, воронкообразно суживаясь, переходит в червеобразный отросток. Чем старше ребенок, тем более ближе по клинике ко взрослым картина острого аппендицита.

 

Особенности, связанные с возрастом:

Наиболее ярки у детей до 3-х лет./ возраст, за которым укрепилась название ясельный/. Главной особенностью клиники острого аппендицита у этих детей является преобладание общих признаков заболевания над местными./ у старших детей и взрослых – наоборот/.

У ребенка тяжелое состояние, он высоко лихорадит, у него многократная рвота. Очень часто у маленьких детей любое неблагополучие в животе, в том числе и аппендицит, сопровождается жидким стулом. Это вызвано усилением моторики кишечника. Тяжелое общее состояние, многократная рвота, частый жидкий стул наводят врача на мысль о кишечной инфекции, часто встречающейся у детей. И ребенок, к сожалению, оказывается не в хирургическом, а в инфекционном отделении, где лечится с ошибочным диагнозом до наступления серьезных осложнений.

С другой стороны, многие соматические и инфекционные заболевания у маленьких детей протекают с болями в животе - так называемым абдоминальным синдромом. Он бывает при пневмонии, геморрагическом васкулите, ОРЗ, скарлатине и т.д. Этот синдром может сбить врача с толку, и острый аппендицит будет диагностировать там, где его нет.

Трудности диагностики усугубляются возрастными особенностями психомоторного развития ребенка: он не умеет рассказать, где болит, а реакция на все неприятные для него ощущения – плач.

Особенности осмотра ребенка в отличии от взрослого человека, теплое помещение, теплые руки, смотреть надо не только живот, а всего ребенка – живот надо осматривать в последнюю очередь.

Для не осложненного аппендицита у детей характерно легкое и умеренное вздутие живота, а также отставание брюшной стенки в акте дыхания. У маленьких детей преобладает брюшной тип дыхания, преобладание грудного – символ неблагополучия в животе.

Ставить диагноз без ректального осмотра можно, если полученные до него сведения не вызывают сомнения. Снимать же диагноз острого аппендицита без ректального осмотра нельзя.

Осмотр живота во сне. Естественный, медикаментозный сон: хлоралгидрат, оксибутират натрия, реланиум.

Лабораторные анализы – лейкоцитоз, СОЭ.

Особенностью клинической картины острого аппендицита, связанные с морфологией в отростке, является развитее в ее течении так называемого светлого промежутка – с момента наступления деструкции отростка. При этом в нем погибают нервные окончания, исчезают боли и все клинические признаки, связанные с ними. Если врач видит ребенка в этот период – то ошибиться в диагнозе очень легко. Через 3-4 часа болевой синдром возвращается за счет развития местного перитонита.

Диф. Диагностика острого аппендицита наиболее часто происходит с:

- острой пневмонией;

- геморрагическим васкулитом;

- мезаденитом;

- гинекологической патологией у девочек.

Подводя итог особенностям острого аппендицита у детей хочу остановиться на приказах МЗ СССР, КБР. Их появление было вызвано многочисленными диагностическими ошибками при остром аппендиците у детей.

1) Все дети в возрасте до 3-х лет с болями в животе должны быть госпитализированы для наблюдения и решения вопроса о наличии или отсутствия острого хир. заболевания.

2) Длительность наблюдения ограничена сроком в 12 часов.

Если в течении этого срока сомнения в диагнозе снимаются, больной срочно оперируется, если они не снимаются к концу этого срока, то больному должна быть проведена диагностическая лапаротомия аппендикулярным доступом.

Необходимо динамическое наблюдение в течение всего времени наблюдения за ребенком.

Лапароскопия позволила отказаться от ненужных диагностических лапаротомий (рассказать).

 

Классификация клинических форм острого аппендицита у детей:

Не осложненный аппендицит:

 

Катаральный простая форма;

Флегмонозный

Гангренозный деструктивные формы.

 

Аппендицит осложненный:

Перфорацией

Неограниченный перитонитом:

- местным

- разлитым

Ограниченным перитонитом:

- аппендикулярным инфильтратом, абсцессом;

- межкишечным инфильтратом, абсцессом;

- дуглас – инфильтратом, абсцессом;

- поддиафрагмальным инфильтратом, абсцессом.

 

Принципы лечения острого аппендицита у детей те же, что и у взрослых – срочное аппендэктомия в течении первых 3-х часов с момента установления диагноза.

Операция под наркозом. Разрез Волковича – Дьяконова. Аппендэктомия с погружение культи в кисетных и зет – образные швы. Очень осторожно, стараясь не деформировать купол цекум и баугиневу заслонку. Лигатурный метод – метод выбора у детей.

После операционное ведение – диета, антибиотики, анальгетики. Снятие швов на 7-ые сутки. Осмотр, рекомендации на участок.