Проведение проб на индивидуальную и биологическую совместимость при гемотрансфузии

· Показания:

– необходимость переливания крови и её компонентов

– экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы

· Алгоритм проведения биологической пробы:

– перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин.

– допустимо согревание трансфузионных сред на водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра

– биологическую пробу проводят независимо от объёма гемотрансфузионной среды и скорости её введения

– при необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы

– однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2 - 3 мл (40 - 60 капель) в мин.

– затем переливание прекращают и в течение 3 мин. наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, АД, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела

– такую процедуру повторяют ещё дважды

– во время проведения пробы возможно продолжение переливания солевых растворов

· Интерпретация результатов:

– появление в период проведения пробы даже одного из таких клинических симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды

– при переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению АД, учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза (свободный гемоглобин). В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.

 

Оценка степени кровопотери

Для оценки степени кровопотери используются показатели центральной гемодинамики и показатели «красной» крови.

· Степень кровопотери оценивается по таблице:

Показатели	Степень кровопотери
лёгкая	средняя	тяжёлая
АД систолич.	110-100	80 - 50	менее 50
% снижения АД	20-25	26-33	35-50
Пульс	100-120 уд\мин	120 – 140 уд/мин	более 140 уд/мин
ЦВД	70-30	падение до 0	отрицательное
Дефицит ГО (%)	до 20	20-30	30 и более
Кол-во эритр-в	3,5*1012/л	2,5-3,5*1012/л	2,5*1012/л
Уровень Hb	100 г/л	до 83 г/л	менее 73 г/л
Гематокрит	30%	25-30 %	30 и более

 

Примечание: глобулярный объём (ГО) – объём форменных элементов. Нарастание падения ГО свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Важно помнить, что снижение уровня гемоглобина может не соответствовать степени кровопотери за счёт наличия механизма централизации кровообращения. Абсолютным признаком гиповолемии является снижение ЦВД.

 

· по схеме Гранта:

 

Показатели	Степень кровопотери
АД не более 100 мм рт.ст	Потеря до 30% ОЦК
Пульс не более 100 уд. в мин.
АД 70 мм рт.ст	Потеря до 40-50% ОЦК
Пульс 120 уд. в мин
АД менее 60 мм рт.ст	Потеря более 50% ОЦК
Пульс нитевидный

 

· по индексу шока (ИШ) Альговера:

ИШ = пульс/систолическое АД

· Интерпретация результатов ИШ:

Индекс = 0,5 – норма

Индекс = 1,0 – потеря 20-30% ОЦК

Индекс = 2,0 – до 30-50% ОЦК.

 

Особенности реализации инфузионной программы

при кровотечениях

· Пациенты с кровопотерей в пределах (до 20% ОЦК) очень редко нуждаются в трансфузиях перенсочиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов вполне обеспечивает им восполнение и поддержание нормоволемии, тем более, что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности организма в кислороде. Чрезмерное стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, с одной стороны, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии, с другой – может способствовать повышению тромбогенности.

· Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 – 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л, гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. В первые часы острая кровопотеря обычно не сопровождается падением концентрации гемоглобина, снижение объёма циркулирующей крови проявляется бледностью кожи, слизистых, особенно конъюнктив, запустением вен, появлением одышки и тахикардии. В этих случаях целью трансфузионной терапии является быстрое восстановление внутрисосудистого объёма для обеспечения нормальной перфузии органов, что в данный момент более важно, чем увеличение числа циркулирующих эритроцитов. Необходимо немедленное введение солевых растворов, коллоидных плазмозаменителей (скорость введения в течение первого часа 20 – 30 мл/кг) или альбумина, свежезамороженной плазмы с последующим подключением переливания переносчиков газов крови.

· При острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой свежезамороженной плазмы должно составлять не менее 25 - 30% всего объёма трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 – 1000 мл. В первые часы инфузию проводят «в две вены» с максимально допустимой скоростью 30-40мл/кг/час. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1. Суточный объём инфузионной терапии должен превышать объём кровопотери в 3 раза. Для восполнения ОЦК применяют солевые растворы, коллоиды. Гемотрансфузия обязательна, но опасно стремление к полному замещению объёма потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока, который всегда сопровождается развитием ДВС-синдрома, усиливающегося при переливании эритроцитной массы или цельной крови.

_____________________________________________________________

Примечание: важно отметить, что применение больших количеств р-ра глюкозы для восполнения ОЦК нежелательно, т.к. это может привести к внутриклеточной гипергидратации. Применение гемодеза нежелательно при большой кровопотере, т.к. его введение вызывает снижение давления.