Гемодинамика недостаточности аортального клапана

Отверстие устья аорты в норме закрыто клапаном, не позволяющим крови поступать ретроградно в левый желудочек во время его систолы. Сущность порока заключается в изменениях со стороны аортального клапана, благодаря которым не происходит полного закрытия отверстия и возможно поступление крови в левый желудочек во время его диастолы не только из левого предсердия, но и части крови, возвращающейся из аорты. Объем крови, находящейся в левом желудочке, увеличивается, это вызывает его значительные дилатацию и компенсаторную гипертрофию, направленные на попытку выбросить в аорту во время систолы значительный объем крови. Этот период соответствует компенсации порока. Началом декомпенсации может служить невозможность левого желудочка функционировать в прежнем режиме. Повышается нагрузка на левое предсердие и легочные вены. Это приводит к возникновению легочной гипертензии, повышению нагрузки на правый желудочек и в конечном итоге – к развитию правожелудочковой недостаточности. Характерной особенностью этого порока являются увеличение количества крови, выбрасываемого в систолу, и резкое уменьшение его в кровяном русле в диастолу.

Клиника

Больные, страдающие недостаточностью клапана аорты, длительное время могут не предъявлять никаких жалоб, и нередко порок выявляют при случайном обследовании.

При осмотре внешний вид больных в стадии компенсации и при умеренном развитии клапанного дефекта — без особенностей. При выраженной аортальной недостаточности обращает на себя внимание бледность кожных покровов, усиленная пульсация крупных сосудов (сонных — «пляска каротид», подключичных), нередко — синхронное с пульсом ритмичное сотрясение головы (симптом Мюссе), ритмичное сужение и расширение зрачков, пульсация предсердечной области, при надавливании на ногтевое ложе — изменение его окраски, синхронное с пульсом.

Пальпаторно определяется пульсация дуги аорты в яремной ямке, брюшной аорты — в эпигастрии, приподнимающийся верхушечный толчок, смещенный влево и вниз в VI межреберье.

Перкуторно — расширение левой границы относительной сердечной тупости до передней подмышечной линии за счет расширения левого желудочка.

Аускультативно — над верхушкой первый тон ослаблен из-за отсутствия нормальной фазы изометрического давления. Над аортой второй тон ослаблен, а иногда вообще не определяется в связи с выраженными изменениями клапанов аорты и низким диастолическим давлением. Важнейшим симптомом является начинающийся сразу после второго тона убывающий протодиастолический шум с эпицентром во втором межреберье справа от грудины. Проводится он по ходу регургитации (по направлению к верхушке) и лучше слышен в точке Боткина-Эрба. Систолическое артериальное давление нормальное или чаще повышенное, диастолическое снижается, иногда значительно (до 0 мм рт. ст), таким образом, пульсовое давление всегда повышено.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании — аортальная конфигурация сердца: левый желудочек увеличен в размерах, верхушка его закруглена, талия сердца резко подчеркнута, аорта расширена. Тень сердца напоминает форму сапога.

На ЭКГ признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка: увеличение амплитуды зубца Rv5, 6 и зубца Sv1,2 так, что Sv1,2 + Rv5,6 ≥35 мм; появление высоких заостренных зубцов Τ в отведениях V4_6; появление увеличенного зубца Q в отведениях V5,6.

 На фонокардиограмме определяется ослабление первого тона на верхушке, появление дополнительного третьего тона, второй тон на основании сердца ослаблен за счет снижения амплитуды его аортального компонента.

На эхокардиограмме находят изменения, характерные для дилатации левого желудочка, увеличение экскурсии стенок левого желудочка, мелкоамплитудное трепетание створок митрального клапана в диастоле.

Диагностические критерии

Клапанные признаки:

-диастолический шум на аорте (в точке Боткина-Эрба);

-ослабление второго тона на аорте.

Левожелудочковые признаки:

-усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;

-расширение границ относительной сердечной тупости влево;

-увеличение левого желудочка по данным рентгеноскопии, эхокардиографии; синдром гипертрофии левого желудочка на ЭКГ.

Периферические симптомы:

-низкое диастолическое АД;

-боли в области сердца;

-высокий, скорый, большой и твердый пульс;

-капиллярный пульс.

Аортальный стеноз - сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, приводящее к затруднению оттока крови из ЛЖ и резкому возрастанию градиента давления между ЛЖ и аортой. Аортальный стеноз составляет около 7% всех врожденных сердечных аномалий. Субстрат порока - двухстворчатый аортальный клапан, в некоторых случаях стеноз может быть обусловлен подклапанной мембраной.