Общая тактика медикаментозной терапии

1. Оценить общий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - категорию риска пациента.

2. Определить целевой уровень ХС ЛПНП для данной категории риска.

3. Рассчитать, на сколько процентов необходимо снизить ХС ЛПНП для достижения целевого уровня.

4. Выбрать и назначить статин в дозе, которая обеспечит необходимое снижение уровня ХС ЛПНП до целевого уровня.

5. Рассмотреть возможность комбинированной терапии – статин + ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике.

Процент, на который необходимо снизить уровень ХС ЛНП для достижения целевого уровня, в зависимости от исходного

Исходный уровень ХС ЛНП (ммоль/л)	% снижения для достижения целевого уровня ХС ЛНП
	<1,8 ммоль/л	<2,5 ммоль/л	<3,0 ммоль/л
>6,2 5,2-6,2 4,4-5,2 3,9-4,4 3,4-3,9 2,9-3,4 2,3-2,9 1,8-2,3	>70 65-70 60-65 55-60 45-55 35-45 22-35 <22	>60 50-60 40-50 35-40 25-35 10-25 <10 -	>55 40-55 30-45 25-30 10-25 <10 - -

 

Гиполипидемические средства

- статины (ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы)

- производные фиброевой кислоты (фибраты)

- никотиновая кислота (ниацин)

- СЖК (ионно-обменные смолы)

- ингибитор всасывания ХС в кишечнике (эзетимиб)

- ω-3 ПНЖК (омакор)

- антиоксиданты липопротеидов

 

Статины и рекомендованные дозы?

 

Препараты (МНН)	Торговые наименования	Средняя суточная терапевтическая доза, позволяющая снизить ХС ЛПНП на 30-40%
Аторвастатин	Липримар, аторис, торвакард	10 – 20 мг
Ловастатин	Холетар, медостатин	40 мг
Правастатин	Липостат	20 - 40 мг
Симвастатин	Зокор, симгал, симвакард, симвор, вазилип, симло	20 - 40 мг
Розувастатин	Крестор	5 – 10 мг
Флувастатин	Лескол	20 - 40 мг

 

Фармакокинетические свойства статинов (где розувастатин?)

 

Основные параметры	Ловастатин	Симвастатин	Правастатин	Аторвастатин	Флувастатин
Всасывание, %	30	85	34	95-99	95-100
Биодоступ-ность, %	5	5	10-25	12-14	19-29
Тмакс., ч	2-4	1-2	0,7-1,5	1-2	0,7-1,5
Связывание с белками крови, %	95	95	50	98	98
Т1/2, ч	15	15	1-2.5	14	0,5-1
Выведение с мочой, %	10-30	13	20	2	5
Выведение с желчью и ЖКТ, %	70-80	60	70	98	95

 

Сравнительная эффективность статинов

по данным исследования STELLAR (P.Jones et al., 2003)

 

Доза статина	Розувастатин	Аторвастатин	Симвастатин	Правастатин
ХС ЛПНП 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг ТГ 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг	- 46% - 52% - 55% нет данных   - 20% - 24% - 26% нет данных	- 37% - 43% - 48% - 51%   - 20% - 23% - 27% - 28%	- 28% - 35% - 39% - 46%   - 12% - 18% - 15% - 18%	- 20% - 24% - 30% нет данных   - 8% - 8% - 13% нет данных

 

Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия

В зависимости от вида ГЛП

 

ГЛП	Препараты 1 ряда	Препараты 2 ряда	Комбинации препаратов
Гиперхолестеринемия (IIa тип)	статины	эзетимиб, СЖК никотиновая к-та	статин+эзетимиб
Комбинированная ГЛП (ХС, ТГ) (IIb, III, IV типы)	статины, фибраты	никотиновая к-та, омега-3 ПНЖК	статин+фибрат1 фибрат+эзетимиб
Гипертриглицеридемия (I,IV типы)	фибраты, никотиновая к-та	статины, омега-3 ПНЖК	фибрат+статин НК+статин2

Примечание:

 1комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии;

 2комбинация статинов с НК повышает риск миопатии и печеночной недостаточности

  Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

- фибраты

- никотиновая кислота

- w-3 жирные кислоты

- статины+никотиновая кислота

- статины+фибраты

- комбинации с w-3 жирными кислотами

 

Фибраты и рекомендованные дозы (это из свежих рекомендаций?)

Препараты (МНН)	Патентованное наименование	Форма выпуска	Рекомендуемые дозировки
Ципрофибрат	Липанор	таб. 100 мг	100 мг 1 раз в день
Фенофибрат	Липантил, а новые?	капс. 200 мг	200 мг 1 раз в день
Этофибрат	Липо-мерц	капс-ретард 500 мг	500 мг 1 раз в день

 

Контроль эффективности терапии гиполипидемическими средствами обычно проводят через 4 недели, после достижения целевого уровня ЛПНП –

2 раза в год.

Контроль безопасности терапии статинами

- Определение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) и билирубина перед началом терапии, через 4-6 недель лечения, затем 1 раз в год.

Отмену терапии статинами производят при повышении уровня печеночных ферментов более чем в 3 раза от верхней границы нормальных значений.

- При появлении симптомов миопатии - определение активности мышечных ферментов (КФК).

 

Побочные эффекты гиполипидемических средств

Препараты	Побочные эффекты
Статины	гепатотоксичность, миопатии
Секвестранты желчных кислот	тошнота, боли в животе, метеоризм, диарея
Фибраты	гепатотоксичность, миопатии, желчнокаменная болезнь, аллергические реакции, фотосенсибилизация
Никотиновая кислота	гепатотоксичность, гиперурикемия, обострение язвенной болезни, кожный зуд и сыпь

 

Противопоказания для назначения статинов

- повышение активности трансаминаз сыворотки более чем в 3 раза от нормального значения;

- активный гепатит;

- повышение креатининфосфокиназы более чем в 5 раз от верхнего предела нормального значения;

- беременность и кормление грудью;

- индивидуальная непереносимость;

- детский возраст