Блокаторы рецепторов ангиотензина.

Кандесартан можно применять при лечении больных с ХСН и сниженной фракцией выброса, а также у пациентов с сохраненной систолической функ-цией ЛЖ наравне с ингибиторами АПФ.

Применение лозартана в дозе 150 мг в сутки достоверно снижает риск смерти и госпитализаций больных с ХСН в сравнении с дозой 50 мг в сутки. Лозартан в дозах 100 мг в сутки может предупреждать развитие ХСН, в том числе у больных с СД и нефропатией, что обусловливает его применение для профилактики декомпенсации сердечной деятельности.

По своей эффективности валсартан не уступает ингибиторам АПФ, и его можно применять для лечения ХСН. Для него показано положительное влияние именно высоких доз.

 В первую очередь кандесартан, а также валсартан и лозартан не уступают ингибиторам АПФ, поэтому их можно применять для лечения ХСН наравне с ними.

При стабильном АД и отсутствии осложнений дозу препаратов удваивают каждые 3–5 дней до достижения терапевтической дозировки. БРА имеют значительное преимущество над ингибиторами АПФ в лечении ХСН у женщин, особенно при наличии АГ.

β-Адреноблокаторы.

Назначение β-адреноблокаторов (метопролол ZOK, бисопролол, карведилол) сопровождается улучшением прогноза заболевания, качества жизни, снижением риска ВСС и уменьшением количества госпитализаций.

 По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных β-адреноблокаторы даже превосходят ингибиторы АПФ. У пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) можно применять небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость и число повторных госпитализаций.

Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения ХСН противопоказано.

Перед началом лечения больные должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.

В первые 2 нед лечения может снижаться сердечный выброс с некоторым усилением клинических проявлений ХСН с последующим его увеличением и улучшением состояния больных.

 Перед назначением β-адреноблокаторов больные должны получать ингибиторы АПФ или БРА (препарат первого выбора — кандесартан). В редких клинических случаях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД), когда сочетание ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов затруднено, можно начинать лечение с назначения бисопролола с последующим присоединением ингибитора АПФ. Такой подход наиболее оправдан при исходно низкой фракции выброса ЛЖ (менее 28%).

Дозы увеличивают медленно (не чаще 1 раза в 2 нед, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД — 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема β-адреноблокаторов или в первые 2 нед лечения следует попытаться изменить прием других ЛС (увеличение дозы диуретиков, ингибиторов АПФ, назначение сердечных гликозидов), снизить дозу β-адреноблокатора, избегая его полной отмены, что может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому это допустимо лишь при невозможности продолжить лечение по принципам, указанным выше. После стабилизации состояния лечение β-адреноблокаторами необходимо возобновить с начальной дозы. При развитии артериальной гипотензии следует уменьшить дозу вазодилататоров; только при безуспешности этой меры показано временное снижение дозы β-адреноблокатора (до восстановления уровня АД). При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы β-адреноблокатора либо полная отмена в случае крайней необходимости. Если при декомпенсации ХСН больной нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамическое действие не зависит от степени блокады β-адренорецепторов.

При наличии хронического бронхита необходимо попытаться назначить β-адреноблокаторы, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне приема β-адреноблокаторов от их применения необходимо отказаться. Средство выбора — бисопролол. При сочетании ХСН и СД 2-го типа назначение β-адрено-блокаторов абсолютно показано. Препарат выбора — карведилол, который в отличие от всех других β-адреноблокаторов даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину.