Антагонисты рецепторов к альдостерону.

При декомпенсации ХСН спиронолактон используют в высоких дозах (100–300 мг однократно утром или в два приема утром и днем) в течение 1–3 нед до достижения компенсации. Показатели эффективности спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома:

✧ увеличение диуреза в пределах 20–25% (это хотя и немного, но особенно важно при устойчивых отеках);

✧ уменьшение жажды, сухости во рту, а также исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;

✧ стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

 В дальнейшем для длительного лечения больных с ХСН ФК III– IV показано назначение малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к ингибиторам АПФ и β-адреноблокаторам, что позволяет улучшать течение и прогноз заболевания. Назначение малых доз спиронолактона больным с ХСН ФК II, даже перенесшим ИМ, пока не может быть строго рекомендовано и остается на усмотрение врача. При наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии (>5,2 ммоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с ингибиторами АПФ требует повторной оценки уровня калия и креатинина сыворотки через 2 и 4 нед лечения, затем через 2 и 3 мес лечения, а потом 1 раз в полгода. Это позволяет уменьшить число побочных реакций.

Диуретики.

Показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков

 • Диуретики (мочегонные средства) применяют для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций. Они не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноз (кроме торасемида).

• Диуретики наиболее эффективны при назначении на фоне ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, антагонистов альдостерона. Их действие усиливается при назначении по показаниям дигоксина (ФП), внутривенного введения альбумина человека (при гипоальбуминемии), инотропных препаратов при пониженном АД.

• Лечение начинают с применения слабейшего из эффективных у больного ЛС. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гидрохлоротиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид).

• Лечение начинают с малых доз с последующим их увеличением при необходимости.

• Основное значение в лечении отечного синдрома у больных с ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики. Диуретики других групп назначают по определенным показаниям.

• В активной фазе лечения превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1–2 л в сутки при снижении массы тела ежедневно примерно на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, масса тела — постоянной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Лечение обычно начинают с назначения гидрохлоротиазида.

Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гидрохлоротиазид, однако данных по его применению в лечении ХСН в настоящее время недостаточно.

Самый распространенный петлевой диуретик — фуросемид.

Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость по сравнению с фуросемидом, причем его биодоступность не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида.

При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется. Основное положительное отличие торасемида от других петлевых диуретиков — его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой ренин- ангиотензин-альдостероновой системы. Он также оказывает антиальдостероновое действие. По сравнению с фуросемидом торасемид улучшает прогноз и снижает число повторных госпитализаций больных с ХСН, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора, в особенности при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации.