Анкета 7. Уровень эмоций и активности

Как часто за последние   2-3   недели Вас беспокоили

Почти

Следующие проблемы?

                Несколь Более каждый

(Обведите кружком или выделите красным ”,)

Ни разу

ко дней недели день                 1. Вам не хотелось ничего делать  

0

1 2 3  

 

          2.

У Вас было плохое настроение, Вы были подавлены

0

1

2

3

 

или испытывали чувство безысходности

                 

 

          3.

Вам было трудно заснуть, у Вас был прерывистый сон,

0

1

2

3

 

или Вы слишком много спали

                 

 

          4.

Вы были утомлены, или у Вас было мало сил

0

1 2 3  

 

          5.

У Вас был плохой аппетит, или Вы переедали

0

1 2 3  

 

          6.

Вы плохо о себе думали: считали себя неудачником

           

(неудачницей), или были в себе разочарованы, или

0

1 2 3   считали, что подвели свою семью              

 

          7.

Вам было трудно сосредоточиться (например, на

0

1

2

3

 

чтении газеты или на просмотре телепередач)

             

 

          8.

Вы двигались или говорили настолько медленно, что

           

окружающие это замечали? Или, наоборот, Вы были

0

1

2

3

 

настолько суетливы или взбудоражены, что двигались

              гораздо больше обычного              

 

          9.

Вас посещали мысли о том, что Вам лучше было бы

           

умереть, или о том, чтобы причинить себе какой-нибудь

0

1 2 3   вред            

Анкета 8. Опросник травм, полученных в детстве.

Эти вопросы посвящены Вашему детству и подростковому возрасту. Несмотря на то, что вопросы носят глубоко личный характер, постарайтесь отвечать максимально откровенно. В каждом вопросе отметьте (выделите красным иди иным цветом)  число (графу), соответствующее Вашим ощущениям.

 

Когда я рос (росла)….	Такого никогда не было	Изредка это было так	Перио - дически это было так	Часто это было так	Очень часто это было так
1. Мне не хватало еды	1	2	3	4	5
2. Я знал (а), что обо мне есть кому позаботиться, меня кто-то защищает	1	2	3	4	5
3. Кто-то из членов моей семьи называл меня глупым, ленивым, уродливым или другими подобными словами	1	2	3	4	5
4. Мои родители не могли заботиться о семье из-за того, что были слишком пьяны или в состоянии наркотического опьянения	1	2	3	4	5
5. В семье был человек, благодаря которому я чувствовал(а), что я нужен и я особенный	1	2	3	4	5
6. Мне приходилось ходить в грязной одежде	1	2	3	4	5
7. Я чувствовал, что меня любят	1	2	3	4	5
8. Мне казалось, что мои родители жалеют, что я появился (лась) на свет	1	2	3	4	5
9. Кто-то из членов моей семьи так сильно бил меня, что мне приходилось из-за этого обращаться к врачу или меня госпитализировали	1	2	3	4	5
10. Мне ничего не хотелось поменять в своей семье	1	2	3	4	5
11. В семье меня били так сильно, что это оставляло синяки и следы	1	2	3	4	5
12. В качестве наказания меня били ремнем, палкой, шнуром или другими травмирующими предметами	1	2	3	4	5
13. Члены моей семьи заботились друг о друге	1	2	3	4	5
14.Члены моей семьи говорили мне обидные или оскорбительные вещи	1	2	3	4	5
15. Я думаю, что подвергался (лась) физическому насилию	1	2	3	4	5
16. У меня было идеальное детство	1	2	3	4	5
17. Меня били так сильно, что это кто-то замечал, например, учитель, сосед или врач	1	2	3	4	5
18. Я чувствовал(а), что кто-то из членов моей семьи меня ненавидит	1	2	3	4	5
19. Люди в моей семье чувствовали близость друг к другу	1	2	3	4	5
20. Кто-нибудь пытался прикасаться ко мне с сексуальными намерениями, или другие люди пытались вынудить меня трогать таки образом их	1	2	3	4	5
21. Кто-то угрожал мне физической расправой или клеветой, если я откажусь совершать с ним действия сексуального характера	1	2	3	4	5
22. У меня была лучшая в мире семья	1	2	3	4	5
23. Кто-то пытался заставить меня смотреть или принимать участие в действиях сексуального характера	1	2	3	4	5
24. Я вынужден(а) был терпеть домогательства	1	2	3	4	5
25. Я думаю, что подвергался(лась) психологическому насилию	1	2	3	4	5
26. В случае необходимости меня было кому сводить к врачу	1	2	3	4	5
27. Я думаю, что подвергался(лась) сексуальному насилию	1	2	3	4	5
28. Для меня семья была опорой и поддержкой	1	2	3	4	5