Лечение механической желтухи.

Уже исходя из определения ясно, что ликвидация желчной гипертензии возможно только при устранении механического препятствия, нарушающего свободный отток желчи. Такое препятствие может быть устранено техническими средствами, т.е. в результате каких-либо механических манипуляций – операций, эндоскопического извлечения камней и тому подобного. Как вариант может быть создан окольный отток желчи, например, наложение анастомоза между холедохом и кишкой у больного с поражением (рак, стриктура) БДС.

Не одна из причин МЖ не может быть ликвидирована, какими-либо медикаментозными средствами. Лекарств способных растворить уже возникшие желчные камни на сегодняшний не существует. Невозможно избавить больного от ЖКБ с помощью Ультразвука*. Теоретически, вы можете с помощью УЗ разрушить крупные камни в желчном пузыре и превратить их в сотни мелких, но это только усугубит ситуацию. Мелкие камни будут застревать в шейке желчного пузыря или перемещаться в желчные протоки вызывая бесконечные приступы колики и желтухи. Иными словами, в настоящее время МЖ в большинстве случаев может быть устранена только рукой хирурга.

* Ультразвук используют практически всегда только для дробления мочевых камней в урологической практике. Но для того, чтобы обеспечить отхождение мелких камней и песка из почек, одновременно выполняется стентирование мочеточников, т.е. установка в мочеточники трубчатых дренажей до самой почечной лоханки. Эти стенты обеспечивают беспрепятственное отхождение мочи во время процедуры, что избавляет больного от жесточайших болевых приступов почечной колики. В отношении желчнокаменной болезни аналогичной технологии пока не придумали.

МЖ относится к экстренной хирургической патологии. При подтверждении механического характера желтухи больной должен быть незамедлительно госпитализирован в хирургический стационар, должны быть приняты все меры для скорейшего разрешения желтухи.

В лечении МЖ решаются два вопроса.

1. Максимально быстрое разрешение МЖ, т.е. выполнение декомпрессии желчных протоков. При этом МЖ не является показанием к экстренной операции, как перитонит или кровотечение, но в течение 2-3 суток должны быть предприняты все меры для ликвидации желчной гипертензии любым паллиативным или радикальным методом.

2. Ликвидация причины механической желтухи, т. е. радикальное устранение желчных камней, рассечение стриктур, удаление опухолей. К сожалению, у части больных выполнение данного пункта бывает невозможно и все заканчивается только отведением желчи. Это бывает при неоперабельных опухолях и у пожилых, соматически тяжелых больных, когда они не могут перенести большие по объему операции.

Так как причины МЖ могут быть самым разными то используется большое количество разнообразных методов лечения, а также комбинаций этих методов. К этому надо добавить, что билиарная хирургия является одной из самых технически продвинутых областей медицины, вооруженной самыми передовыми техническими средствами. Наравне с традиционными способами хирургических вмешательств на желчных протоках существуют и технически продвинутые методы, поэтому лечение больного с МЖ в районной больнице и крупном медицинском центре будут сильно отличаться. Между тем все методы лечения таких больным сводятся к 3 вариантам:

Вариант 1. У больного МЖ и вам удается одновременно разрешить желтуху и радикально ликвидировать ее причину. Например, у больного имеется камень в желчных протоках, а также имеется сужение (стриктура) в области БДС. Камень вклинился в БДС и там застрял, полностью нарушив отток желчи. Вы эндоскопически с помощью дуоденоскопа находите БДС, рассекаете его стриктуру электрической петлей, если необходимо вы извлекаете камень или несколько камней из холедоха специальной корзинкой. Таким образом, желтуха ликвидирована и радикально устранена ее причина – камень и стриктура БДС. В данном случае еще имеется необходимость удалить желчный пузырь для того, чтобы избавить больного от образования новых камней и попадания камней из желчного пузыря в протоки. Это можно сделать не сразу, а через несколько месяцев.

Вариант 2. У больного имеется выраженная МЖ, но тяжесть состояния не позволяет одновременно разрешить желтуху и радикально ликвидировать ее причину. Лечение разбивается на два этапа. Вначале выполняем декомпрессию желчных протоков, затем через некоторое время, когда состояние больного улучшится, выполняем второй этап – ликвидируют саму причину желтухи. Рассмотрим это на конкретном примере.

В дежурную больницу поступил больной с МЖ, вызванной раком головки поджелудочной железы. Состояние больного тяжелое, цифры билирубина превышают 500 мкмоль/л, гнойный холангит, на этом фоне произошло обострение сердечной патологии. О выполнении большой радикальной операции не может быть и речи. Больному накладывается холецистостома, т. е. в желчный пузырь устанавливается дренажная трубка, через которую желчь начинает выделяться наружу. Обычно ежедневно по дренажу поступает 400-800 мл желчи, в результате за несколько дней явления желтухи купируются, состояние пациента нормализуется, становится возможным выполнение радикальной операции по устранению опухоли. Через некоторое время ему выполняется ПДР – резекция ДПК и поджелудочной железы вместе с опухолью

Вариант 3. Выполнение операции, радикально устраняющей причину МЖ невозможно в принципе, можно только выполнить декомпрессию желчных протоков и избавить больного от желтухи. Пример: в стационар поступил больной с МЖ, состояние его тяжелое, в крови высокие показатели билирубина. На УЗИ – обнаружена неоперабельная опухоль поджелудочной железы (прорастание в окружающие органы, метастазы в печень), радикальная операция невозможна. Выполняется холецистостомия или холедохостомия, в первом случае трубчатый дренаж устанавливается в желчный пузырь, во втором случае – в общем желчном протоке, дренаж через кожу выводится наружу. По дренажной трубке выделяется желчь, желтуха купируется. Больной выписывается домой с постоянно функционирующим дренажем и живет столько – сколько ему позволяет прожить опухоль. Иногда этот период составляет 1-2 года. Чтобы не нарушать процесс пищеварения и усвоения некоторых важных пищевых компонентов, больные вынуждены часть желчи из дренажа принимать вместе с пищей.