Методы лечения механической желтухи.

Сами методы лечения МЖ условно можно разделить на традиционные с использованием широких лапаротомий, а также на современные, преимущественно эндоскопические методы.

Современные тактика и методы и тактика лечения МЖ начинаются с использования современных высокоинформативных методов диагностики. Обследование больных с МЖ должно проводиться в ранние сроки, сразу же при поступлении, с широким использованием УЗИ, КТ, ЭУЗИ – эндоскопического УЗИ (см. методы инструментальной диагностики). Такая интенсивная диагностика позволяет в кратчайшие сроки поставить точный диагноз и выбрать оптимальный метод декомпрессии желчных протоков.

Рис.5

Как было отмечено выше, одним из самых эффективных методов диагностики и лечения обструктивного поражения желчных протоков является эндоскопический метод или ЭРХПГ. При точном определении причины желтухи, этот метод из диагностического немедленно переходит в лечебный. Для этого через операционные каналы эндоскопа проводят специальные зонды, на конце которых расположены приспособления для рассечения стриктур, извлечения камней и пр. На Рис.5 представлен эндоскопический лучковый папиллотом. С помощью его можно рассечь стриктуру БДС, как это представлено на рис.6. Для этих целей папиллотом проводится через канал эндоскопа к БДС, кончик папиллотома заводят в сосочек, на конце его натягивается диатермический провод, который при этом начинает напоминать тетиву лука.

Рис.27

Рис 28

 Через провод пропускают ток, он раскаляется и как раскаленный нож рассекает ткани БДС в области его стриктуры. Обычно после рассечения стриктуры все камни, какие есть в холедохе, вываливаются в ДПК. Иногда можно наблюдать, как из холедоха в ДПК поступает даже не один, а 4-5 камней, размер которых достигает 1 см.

Рис.7

Рис.31

В некоторых случаях после рассечения стриктуры БДС камень остается фиксированным в верхних отделах холедоха и «не желает» самостоятельно покидать желчные протоки. Тогда применяют меры для принудительного извлечения камня. Для этого используют специальную ловушку для камней, так называемую «корзину Дормиа» в эндоскопическом ее варианте. Корзина выполнена из тонкой пружинящей проволоки. Метод работает следующим образом: ловушку проводят через оперативный канал дуоденоскопа в ДПК, затем через рассеченный БДС заводят в холедох и двигают в сторону камня. Ловушка устроена так, что, когда она двигается вперед, она находится в сомкнутом виде (рис. 7). В таком состоянии её перемещают через холедох «за камень», там она раскрывается. После того, как ловушка начинает двигаться в обратном направлении, камень попадает внутрь корзины, и его извлекают. На рис. 8 представлена процедура ЭРХПГ и механической экстракции конкремента из холедоха в рентгенологическом виде. В протоки введен контраст, и на Р-

Рис.8

грамме в верхней трети холедох видна бледная белая тень камня. Из дуоденоскопа в направлении камня двигается корзина Дормиа.

Установка стента (стентирование). В билиарной хирургии стенты используются тогда, когда простого рассечение стриктуры БДС может оказаться недостаточно или оно технически невозможно. Например, при раковом сужении протока на протяжении нескольких см, другой вариант – фиброз головки поджелудочной железы, либо, когда имеется протяженная стриктура БДС. Если в случае раковой стриктуры вам удастся поставить стент, тогда опухоль может прорастать куда угодно, но в области стента сдавление и перекрытия протока она вызвать не сможет.

Рис.9.

Рис.15

В билиарной хирургии используются стенты в виде специальных трубок, имеющих на концах приспособления (лепестки или крючки), позволяющие фиксировать их так, чтобы один конец находился в холедохе, а другой в ДПК. На рис. 33 представлен типичный эндобилиарный стент. На рис. 34 такой же стен виден на рентгенограмме после его установки и заполнения контрастом. Один из концов расположен в желчных протоках вплоть до левого долевого протока, другой конец выступает в ДПК,

Рис.10

Назобилиарное дренирование. Иногда выполнение большого объема манипуляций во время процедуры ЭРХПГ может оказаться нецелесообразным из-за тяжелого состояния больного. Схематично такую ситуацию можно представить следующим образом:

В больницу доставлен пациент, у которого на фоне стриктуры БДС и камней холедоха развилась тяжелая МЖ, которая, в свою очередь, осложнилась гнойным холангитом. Положение усугубляется высоким АД, перенесенными инфарктами, сахарным диабетом и др. соматической патологией. Идеальным вариантом будет выполнить ЭРХПГ, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха. Но большой объем манипуляций и продолжительное время их выполнения могут резко осложнить состояние больного. Поэтому объем вмешательства на желчных протоках сокращают, а именно: выполняют ЭРХПГ, с помощью дуоденоскопа в холедох заводят тонкий катетер (дренаж), проводят его за камни и настолько далеко, чтобы он обеспечил отток желчи и гноя. Аккуратно извлекают дуоденоскоп, при этом делают так, чтобы один конец дренажа оставался в холедохе (билиарный конец), а другой через БДС-ДПК-желудок, пищевод и носовой ход (назальный конец) выходил наружу и обеспечивал разгрузку желчных протоков. Отсюда и название назобилиарный дренаж. Рентгенологическая картина такого дренирования представлена на рис.33. Видно заполненный контрастом (черного цвета) трубчатый дренаж, проведенный через БДС в холедох. Сам холедох резко расширен, заполнен контрастом, на черном фоне видно белые тени крупных камней. Желчный пузырь отсутствует. Разгрузка протоков быстро приводит к снижению показателей билирубина и купированию явлений гнойного холангита, так как гнойный холангит возникает только при условии нарушения оттока желчи. После улучшения состояния больного можно выполнить новую дуоденоскопию, рассечь стриктуру БДС и извлечь камни из холедоха.