Ошибки, опасности и осложнения при холецистэктомии

- Отрыв или повреждение пузырной артерии.

- Повреждение печёночной артерии.

- Повреждение воротной вены.

- Отрыв и перерезка пузырного протока.

- Повреждение печёночных жёлчных протоков. Оставление длинной культи пузырного про­тока.

- Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки.

 

Паранефральная новокаиновая блокада.

 

Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем

мышцы — выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральное клетчаточное пространство). При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости.

В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.

Проводя паранефральную новокаиновую блокаду, следует избегать повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную ее капсулу; повреждения сосудов почки; проникновения иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде.

 

Шов раны почки; резекция почки.

 

Ушивание раны почки. Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы. Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов. Для более тесного сближения краев раны почки и улучшения гемостаза применяют шов Петрова. После наложения П-образного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва. Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити. В тех случаях, когда возникает выраженное паренхиматозное кровотечение, производят тампонаду почечной раны. В качестве тампона используют кусочек мышцы или околопочечный жир.которые закрепляют в ране швами.

Ушивание раны при резекции почки. Чаще выполняют клиновидную резекцию почки. После освобождения почки из фиброзной капсулы паренхиму клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей. При ушивании раны на вскрытые чашечки накладывают отдельные узловые швы. Иссекают кусок мышцы или околопочечного жира и укладывают в почечную рану, которую ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами, захватывая фиброзную капсулу почки. Сблизить оставшиеся края паренхимы можно и без прокладывания мышцы.

 

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Среди органосохраняющих операций наи­более часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую об­работку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временно­го мягкого зажима на сосудистую ножку.

Показания. Киста, инфаркт, злокачествен­ные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закры­тые травмы и ранения почки.

 

Резекция полюса почки

Резекцию полюса почки (в большинстве случаев нижнего) чаще всего производят плос­костным, поперечным или клиновидным се­чением, при котором лучше адаптируются края раны.

Техника Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют её из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более чем на 15 мин накладывают мягкий зажим. На 1,5—2 см дистальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаива­ют фиброзную капсулу, с тем чтобы после ре­зекции этой же частью капсулы прикрыть по­чечную рану. После этого паренхиму почки клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей и проводят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами. Иссекают кусок мышцы и укладывают в по­чечную рану. Два края лоску­та почки, получившегося в результате его ис­сечения, сводят до соприкосновения и сшива­ют редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во из­бежание прорезывания швов. Операцию заканчивают подведением резино­вого дренажа под нижний полюс почки.

Летальность после резекции почки при нефролитиазе составляет 1,3—1,5%. Рецидивы камней после неё наблюдают реже, чем после нефротомии.

 

Лигатурная резекция почки

состоит из следующих этапов:

- рассечения почечной капсулы;

- отделения капсулы от паренхимы почки;

- проведения зонда через тканв почки в попе­речном направлении:

- наложения лигатуры нейтральнее зонда;

- резекции нижнего полюса лигатурой;

- отсечения удаляемой части почки ниже ли­гатуры острым путём;

- ушивания фиброзной капсулы поверх куль­ти почки.

 

Нефрэктомия.

При планировании нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии второй почки и, что особенно важно, исследовать её функциональное состояние.

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.

Стандартная нефрэктомия

Техника. Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают задний листок её наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят её в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети. Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам бран-шами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами. После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим Фёдорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру.

Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны.

 

Другие варианты нефрэктомии

• Субкапсулярная нефрэктомия отличается от вышеописанной тем, что почку удаляют без фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всём протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки.

• При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала производят перевязку сосудистой ножки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник. Кроме того, должны быть удалены вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличенные парааортальные лимфатические узлы.

• При выраженных деформациях позвоночника, рёбер и тазовых костей, огромных опухолях почек производят чрезбрюшинное удаление почки.

• При больших гидронефрозах или пионефрозах для облегчения техники нефрэктомии рекомендуют предварительно произвести пункцию и эвакуировать содержимое.