Терапия гелий-кислородными газовыми смесями

Внастоящеевремяизучаетсяэффективностьподогреваемойкислородногелиевойсмесигелиокс (70% гелий/30%кислород)вкомплекснойинтенсивнойтерапиибольныхнаначальныхстадияхгипоксемиипри COVID-19 дляулучшенияаэрацииучастковлегкихснарушеннойбронхиальнойпроходимостью.

Терапиягелий-кислороднымигазовымисмесямипроводитсяспомощьюспециальныхаппаратов,обеспечивающихэффективнуюибезопаснуюингаляциютермическойгелий-кислороднойсмесью,позволяющихизменятьпроцентноесоотношениегелияикислорода,атакжетемпературывлюбоймоментвременивтечениеоднойпроцедуры.Аппаратпозволяетсоздаватьоднороднуюгелийкислороднуюсмесь,многократноизменятьимониторироватьпроцентноесодержаниегелияикислорода,температуруингалируемойгазовойсмесивовремяоднойпроцедурысцельюопределениянаиболееэффективногорежимадлякаждогопациента,обеспечиватьвовремяпроцедурысоответствиефактическогосоставагелия,кислородаитемпературызаданнымпараметрам,мониторироватьвовремяпроцедурынеобходимыепараметры(дыхательныйобъем,частотудыхания,сатурацию),формироватьравномерныйламинарныйпотокгазовойсмеси,подаватьнеобходимыефармпрепаратычерезнебулайзервстроенныйвдыхательныйконтур.

Следуетотметить,чтоограничиваеттакуютерапиюневозможностьсозданияFiO₂выше30%,таккактерапиягелиемэффективнатолькоприконцентрациях,превышающих 70%. 

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

• Гипоксемия(SpO₂<92%),несмотрянавысокопоточнуюоксигенотерапиюилиНИВЛвположениилежанаживотес FiO₂100%;

• УсталостьпациентанафонеВПОилиНИВЛвпрон-позициис FiO₂ 100%;

• Нарастаниевидимыхэкскурсийгруднойклеткии/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотрянаВПОилиНИВЛвположениилежанаживотес FiO₂100%;

• Угнетениесознанияиливозбуждение;

• Остановкадыхания;

• Нестабильнаягемодинамика.

Прон-позицияиположениележанабокуунеинтубированныхпациентов

У пациентов с COVID-19 формируются ателектазы в дорсальных отделках легких, в связи с чем самостоятельная прон-позиция(положениележанаживоте)высокоэффективнаиунеинтубированныхпациентов,которыеполучаюткислородотерапиюилиНИВЛ.Прон-позицияпроводитсянережедвухразвсутки(оптимальнообщеевремянаживоте 12-16 чвсутки). Раннееприменениепрон-позициив сочетаниискислородотерапиейилисНИВЛпомогаетизбежатьинтубацииумногихпациентов.

 

Основныемеханизмыдействияпрон-позиции:

• Расправлениегравитационно-зависимыхателектазов;

• Улучшениевентиляционно-перфузионныхсоотношений;

• Улучшениедренажасекретадыхательныхпутей;

• НафонеСРАРвентиляцияраспределяетсяболееравномерно.

 

Противопоказанияксамостоятельнойпрон-позиции:

• Нарушениесознания(угнетениеилиажитация);

• Гипотензия;

• Недавняяоперациянабрюшнойилигруднойполостях;

• Выраженноеожирение;

• Массивноекровотечение;

• Поврежденияспинногомозга;

• Нарушенияритма,могущиепотребоватьдефибрилляциии/илимассажасердца.

 

У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее использовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

ИнвазивнаяИВЛ

ИВЛнаправленане тольконаобеспечениеадекватногогазообмена,стабилизацию коллабированных альвеол, ноиминимизациюпотенциальногоиндуцированного пациентом илиятрогенногоповреждениялегких.СтратегияпримененияИВЛпри COVID-19 основананавременныхклиническихрекомендацияхФедерациианестезиологов-реаниматологов«Диагностикаиинтенсивнаятерапияострогореспираторногодистресс-синдрома», 2020.

ЦелевыепоказателиприИВЛ,ассоциированныесулучшениемисходаприОРДС:

 

• PaO₂ 90-105 ммрт.стилиSpO₂ 95-98%;

• PaCO₂ 30-50 ммрт.ст.илиEtCO₂капнограммы 27-45 ммрт.ст.

 

ПриИВЛупациентовс COVID-19 рекомендовандыхательныйобъем 6-8 мл/кгидеальноймассытела.Применениедо 9 мл/кгИМТиболееведеткростуосложненийилетальности.При гиперкапнии возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг ИМТ.

Проведение«безопасной»ИВЛвозможноврежимахкаксуправляемымдавлением(PC),такисуправляемымобъемом (VC). Приэтомвпоследнихжелательноиспользоватьнисходящуюформуинспираторногопотока,обеспечивающуюлучшеераспределениегазавлегкихименьшеедавлениевдыхательныхпутях.Убедительныхданныхопреимуществекакого-либоизвспомогательныхрежимовреспираторнойподдержкипоканет.Отпримененияуправляемыхрежимовреспираторнойподдержкиследуетстремитьсякакможнобыстрееперейтикрежимамвспомогательнойвентиляции.

Упациентовс PaO₂/FiO₂выше 200 мм рт.ст.припоявлениисамостоятельныхинспираторныхпопытокпослеинтубациитрахеииреверсиимиоплегиирекомендовано,притехническойвозможностииотсутствиипатологическихритмовдыхания,перейтинаполностьювспомогательныйрежимвентиляции(вбольшинствеаппаратов – PSV) дляулучшенияраспределениягаза,профилактикиателектазированияиатрофиидиафрагмы.

Упациентовс COVID-19 при проведении ИВЛрекомендованоиспользоватьРЕЕРвзависимостиотрекрутабельностиальвеоли риска образования ателектазов:

 

• Прималорекрутабельныхлегких:очаговыеповрежденияальвеолили очаги консолидации на КТ,давлениеплато<30 см вод.ст.,статическаяподатливостьреспираторнойсистемы 40 мл/смвод.ст.ивыше – РЕЕР 10-12 смвод.ст;

• Прирекрутабельныхлегких (собственно ОРДС):сливныеповрежденияальвеолпо типу матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы,картина«мокройгубки»наКТ,давлениеплато> 30 смвод.ст.,статическаяподатливость< 40 мл/смвод.ст. – РЕЕР 12-20 смвод.ст.в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. Чем выше рекрутабельность альвеол и ИМТ, тем выше РЕЕР.

 

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статический комплайнс: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабированных альвеол, а увеличение его – оперераздувании уже открытых альвеол.

МетодологияпримененияРЕЕРподробноописанавКлиническихрекомендацияхФедерациианестезиологов-реаниматологов«Диагностикаиинтенсивнаятерапияострогореспираторногодистресс-синдрома».

Рутинноеприменениерекрутированияальвеолнерекомендованопри COVID-19 из-заневысокойрекрутабельностиивысокогорискаостроголегочногосердца.

УпациентовсОРДСвследствие COVID-19 припроведенииИВЛрекомендованоиспользоватьнеинвертированноесоотношениевдохаквыдохудляболееравномерногораспределениягазавлегкихисниженияотрицательноговлиянияИВЛнапостнагрузкуправогожелудочка;рутинноеприменениеинверсногосоотношениявдохаквыдоху(более 1 к1,2)нерекомендовано,при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.