Вентиляциявположениилежанаживоте(прон-позиция) ивположениинабоку

ПриИВЛупациентовс COVID-19 рекомендованоположениележанаживотевтечениенеменее 16 чвсуткидляулучшенияоксигенацииивозможногоснижениялетальности.Пациентаследуетположитьнаживот,предварительноподложивваликиподгруднуюклеткуитаз,атакжеподушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции)стакимрасчетом,чтобыживотнеоказывализбыточногодавлениянадиафрагму,атакженесоздавалосьусловийдляразвитияпролежнейлица.

При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

• Перегибыидислокацииинтубационныхтрубокивенозныхкатетеров;

• Трудностьвыполнениясердечно-легочнойреанимации;

• Развитиеневритовпериферическихнервовверхнихконечностей;

 

Повреждениеносаиглаз – лицевойипериорбитальныйотек – развиваетсяпочтив 100% случаев;кератоконьюктивит,требующийлечения,развиваетсяу 20% пациентов;

Впрон-позициизатрудненысанацияполостиртаитрахеи,обработкаглаз,лица. Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO₂/FiO₂> 200 ммрт.ст.

при PEEP < 10 см вод.ст.,сохраняющеесявтечение≥ 4 чпослепоследнегосеансапронпозиции.

МедикаментознаяседацияимиоплегияприИВЛ

ПрипроведенииИВЛпациентамсиндексом PaO₂/FiO₂>200 мм рт. ст.используют«легкий»уровеньседации (-1…-2 баллапоРичмондскойшкалеажитациииседации RASS). Такаястратегияуменьшаетдлительностьреспираторнойподдержкииулучшаетисход.Желательнотакжеизбегатьприменениядляседациибензодиазепинов.

Упациентовс PaO₂/FiO₂< 120 ммрт.ст.нафонеРЕЕР> 5 см вод.ст.рекомендованоиспользоватьнейромышечнуюблокаду,нотольковпервые 48 чпослеинтубации,чтоможетприводитькуменьшениювентилятор-ассоциированногоповреждениялегкихиснижениюлетальности.Рутинноприменятьмиорелаксантыдлясинхронизациисаппаратомнеследует.

Срокитрахеостомии

Рекомендованаранняятрахеостомия(впервыетроесутокпослеинтубации)ввидудлительностипроведенияреспираторнойподдержкиивысокойвероятностиосложненийоротрахеальнойинтубации(дислокациятрубкиинепреднамереннаяэкстубацияприповоротевпрон-позицию,нарушениепроходимоститрубки,рискнозокомиальнойпневмонии).

Прекращениереспираторнойподдержки

Рекомендованопродлеватьреспираторнуюподдержкудо 14 сутокиболеедажеприположительнойдинамикеоксигенирующейфункциилегких,т.к.при COVID-19 возможноповторноеухудшениетеченияОРДС;средняядлительностьИВЛувыживших 14-21 суток.

Дляулучшенияисходовиуменьшенияпродолжительностиреспираторнойподдержкирекомендуютиспользоватьобщиеиреспираторныекритерииготовностикеепрекращению.

Основныереспираторныекритерии:

• PaO₂/FiO₂> 300 ммрт.ст,тоестьSpO₂привдыханиивоздуха 90% иболее;

• Восстановлениекашлевогорефлексаикашлевоготолчка;

• Отсутствиебронхореи;

• ИндексТобина(f/Vt)< 105.

Дополнительныереспираторныекритерии:

• Статическаяподатливостьреспираторнойсистемы> 35 мл/см вод.ст.;

• Сопротивлениедыхательныхпутей< 10 см вод.ст./л/с;

• Отрицательноедавлениепривдохеменее –20 см вод.ст.;

• Давлениеокклюзииконтуранавдохезапервые 100 мс(Р0,1) 1-3 см вод.ст.;

• Уменьшениеинфильтрациинарентгенограмме(и/илиКТ)груднойклетки;

Общиекритерииготовностикпрекращениюреспираторнойподдержки:

• Отсутствиеугнетениясознанияипатологическихритмовдыхания;

• Полноеокончаниедействиямиорелаксантовидр.препаратов,угнетающихдыхание;

• Отсутствиепризнаковшока(мраморностькожи,белоепятно> 3 с,холодныеконечности),жизнеопасныхнарушенийритма,стабильностьгемодинамики.

Дляначалапрекращенияреспираторнойподдержкиобязательноналичиевсехосновныхреспираторныхиобщихкритериевготовностикпрекращениюреспираторнойподдержки.

 

      

Cхема 1. Пошаговыйподходввыборереспираторнойтерапии COVID-19