Лечениепациентовссепсисомисептическимшоком

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует использовать критерии Quick SOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных исследований:

 

• снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;

• снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;

• ЧДД22 и более.

 

Каждомуизпризнаковпридаетсяпоодномубаллу.Вслучаеналичиядвухилитрехбалловвероятностьприсутствияинфекцииввариантесепсисасоставляетоколо80%,превышаядиагностическуюценностьклассическойшкалыSOFA,сболеевысокимрискомсмертив 3-14 развсравнениисиндексом qSOFAменеедвухбаллов.

Важнымдифференциальнымкритериемэтиологиисепсисаявляетсяклиническийанализкрови – прибактериальномгенезеотмечаетсялейкоцитоз,апривирусном – нормо- илилейкопенияилимфопения.

Задачиинтенсивнойтерапиисептическогошока(кромеэтиотропноголечения):

1. Поддержкагемодинамики(оптимизациядоставки O₂)

2. Метаболическаяподдержка(минимизациядефицитаэкстракцииилиповышениепотребления O₂).

Ключевымпринципоминтенсивнойтерапиираннейфазысептическогошокаявляетсянезамедлительноеначалогемодинамическойподдержкиупациентовсгипотензиейилиповышеннойконцентрациейлактатавсывороткекрови (> 2 ммоль/л).Первоначальноймеройстабилизациигемодинамикирекомендуютинфузионнуюзаместительнуютерапию.Приотсутствииэффектаотстартовойинфузионнойтерапииназначаютвазопрессорыпопринципам,изложеннымв разделе 5.6.5.   

Микроциркуляторно-митохондриальныйдистрессприсептическомшокевомногомявляетсяпричинойнарушенийпотреблениякислородатканями.ЦелевымпоказателеминтенсивнойтерапииявляетсяScvO₂ 65-75%. Вотсутствиепризнаковтканевойгипоперфузии,ишемическойболезнисердцаикровотечениярекомендованоподдержаниегемоглобина(Hb)науровне 70-90 г/л.ТрансфузияэритроцитсодержащихкомпонентовкровиможетбытьназначенаприсниженииконцентрацииHbменее

70 г/л.

Экстракорпоральнаядетоксикацияигемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:

 

• Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении заболевания ипрогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого медикаментозными средствами цитокинового шторма;

• Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки – для купирования цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;

• Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП –– при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома, тромботической микроангиопатии.

 

При плазмообмене наряду с СЗП от обычных доноров рекомендуется рассмотреть применение СЗП от доноров-реконвалесцентов НКИ COVID-19 в дозе, непревышающей 20 мл/кг в сутки.

При осложнении клинического течения COVID-19 клиникой бактериального сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом проводится по общепринятым показаниям и методикам.

Нутриционнаяподдержка

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно принимать пищу. Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

Постпилорический доступ для ЭП рекомендуется использовать в случаях непереносимости желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации.

При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10–25° головной конец кровати, с тем чтобы уменьшить риск аспирации желудочногосодержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза. При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

В целоманестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии сМетодическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»(http://far.org.ru/newsfar/496http://far.org.ru/newsfar/496-metreccovid19metreccovid19).

ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ