Гипертонический криз. Определение понятия, причины, клиника, диагностика, неотложная помощь.

III. Гипертонический криз (ГК) – внезапное повышениеАД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения повреждения органов-мишеней.

Внезапное повышение АД может провоцироваться нервно-психической травмой, употреблением алкоголя, резкимиколебаниями атмосферного давления, отменой гипотензивной

терапии и др.

ГК обусловлен двумя основными механизмами:

1. Сосудистый – повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонусаартериол.

2. Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, объемациркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда.

Классификация

По типу гемодинамических нарушений:

I тип. Гиперкинетический (наблюдается чаще на раннихстадиях АГ, основной медиатор – адреналин): развиваетсяостро, сопровождается возбуждением больных, обилием «вегетативных знаков» (мышечная дрожь, усиленное потоотделение, красные пятна на коже, учащённое сердцебиение, полиурия в финале ГК, иногда обильный жидкий стул) и протекаеткратковременно (не более 3-4 ч.). Для этих кризов характерныпреимущественное повышение систолического АД, нарастание пульсового давления, тахикардия.

II тип. Гипокинетический (возникает, как правило, на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровняАД; основной медиатор - норадреналин): свойственно менееострое начало, более постепенное развитие, сравнительно длительное (от нескольких часов до 4-5 дней) и тяжелое течение.Больные выглядят вялыми, заторможенными. У них особенно

резко выражены мозговые и кардиальные симптомы. Систолическое и диастолическое АД в этих случаях очень высокое, нопреобладает подъем диастолического давления.

По клиническому течению:

-Неосложнённый ГК.

-Осложнённый ГК (геморрагический или ишемический инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; гипертоническаяэнцефалопатия, отёк мозга; расслаивающая аневризма аорты;

левожелудочковая недостаточность; отёк лёгких; нестабильная стенокардия; острый инфаркт миокарда; эклампсия; остраяпочечная недостаточность; гематурия; тяжелая ретинопатия.)

Диагностические критерии

Диагностика ГК основывается на следующих основныхкритериях:

1. Относительно внезапное начало.

2. Индивидуально высокий подъем АД.

3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.

Не существует прямой зависимости тяжести клиническойкартины от степени повышения АД. Следует подчеркнуть,что количественные границы ГК в известной мере произвольны, поэтому очень важно отметить возможность врачебного пересмотра этих рамок при наличии высокого риска илисимптомов поражения органов-мишеней при более низкихцифрах АД.

Цель терапии ГК

Начальной целью является снижение АД (в течение от нескольких минут до 2 ч) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2–6 ч. - до 160/100 мм рт. ст. Необходимоизбегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга или миокарда. АДследует контролировать с 15–30-минутным интервалом. Приувеличении его более 180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральное короткодействующее средство в адекватной дозе ис адекватной кратностью приема. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительно действующий препарат.

Догоспитальная помощь

Неосложнённые формы гипертонического криза

Парентеральное введение препаратов не показано при неосложнённом ГК. АД следует снижать плавно до «привычныхцифр», если они неизвестны, то до АД 160/90 мм рт.ст.

Неосложненный гипокинетический:

• нифедипин 5-20 мг разжевать; при отсутствии эффектачерез 30 мин. дозу повторяют (эффективность препарата темвыше, чем выше показатели исходного АД. Следует также

учитывать, что с возрастом эффективность нифедипина возрастает, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК впожилом возрасте должна быть меньше, чем у молодых пациентов). Возможные побочные эффекты нифедипина связаны сего вазодилатирующим действием: артериальная гипотония всочетании с рефлекторной тахикардией, а также сонливость,

головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи.С особой осторожностью нифедипин используют у пациентовс острой коронарной недостаточностью (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии), тяжелой сердечной недостаточностью, в случае выраженной гипертрофии левогожелудочка (при стенозе устья аорты, гипертрофической кардиомиопатии), а также при остром нарушении мозгового кровообращения.

• Несколько менее эффективен прием под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента каптоприла в дозе25-50 мг, поскольку реакция на препарат менее предсказуема

(возможно развитие коллапса). При сублингвальном приемекаптоприла гипотензивное действие развивается через 10 мин.и сохраняется около 1 ч.;

• клонидин 0,075-0,15 мг сублингвально – не имеет преимуществ перед нифедипином (за исключением кризов, связанных с отменой регулярного приема клонидина). Приём клонидина противопоказан при брадикардии, синдроме слабостисинусового узла, AV-блокаде II-III степеней; нежелательно егоприменение при депрессии.

Неосложнённый гиперкинетический:

• адреноблокаторы (обзидан, индерал) 20-40 мг, при отсутствии противопоказаний (брадикардия, хронические обструктивные заболевания лёгких, некомпенсированный сахарный диабет).

• сернокислая магнезия 25% 5-10 мл в/м или в/в. При отсутствии противопоказаний (гипотиреоидизме, синусовой брадикардии, АВ-блокаде II ст. и выше, миастении).