ОИОПЛПЯЖИД Ошибки и опасности при лечении перфоративных язв желудка и ДПК.

II. Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч), улучшения. Именно в этой фазе особенно часты диагностические ошибки, из-за которых больной поздно госпитализируется. Эту фазу совершенно справедливо называют «предательской».

Острейшие, нестерпимые боли уменьшились, стали не такими резкими.

Больной как бы приходит в себя, ему начинается казаться, что еще немного — и «все наладится». Дыхание свободное, глубже. Лицо не выглядит бледным. Субъективное улучшение обманчиво. Процесс в брюшной полости продолжается и распространяется, о чем свидетельствуют многие признаки. Через 5—6 ч температура поднимается до 37,5—38 °С.

Чем больше времени прошло, тем чаще пульс, тем заметнее несоответствие между частотой пульса и температурой («ножницы»).

Артериальное давление понижается. Дыхание учащенное, язык становится сухим.

Отмечается вздутие живота.

При пальпации — отчетливая ригидность, но уже не доскообразный живот. Напряжение выражено в правой подвздошной области не меньше, чем в верхних отделах живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга. При ректальном исследовании всегда определяется резкая болезненность.

 

При прободных язвах используются 3 вида операций:

• резекция язвы;

• резекция желудка;

• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

 

Показания к ушиванию язвыПоказания к ушиванию язвы

• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

• При распространенных формах перитонита.

• При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

• Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

 

Показания к резекции желудка при перфоративной язвПоказания к резекции желудка при перфоративной язве

• Срок с момента перфорации не более 6 ч.

• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

• Молодой возраст.

• Отсутствие распространенности перитонита.

• Сочетание перфорации и кровотечения.

• Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пиВаготомия с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Дренирующие операции: пиропластика; гастродуодепиропластиканостомия; гастродуоденостомиягастроеюностомия.

Лечебно-тактигастроеюностомияческие ошибки

• На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.

• Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.

Поздняя госпитализация (позднее 6—24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.

Причины ошибок разнообразны:

• поверхностное ознакомление с анамнезом;

• недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике;

• случаи атипичных перфораций;

• прикрытые перфорации;

• изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания.

Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.

Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.