Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке.

Эталон ответов к билету № 24

Эталон ответа на задачу № 1.

1. Острая надпочечниковая недостаточность, отмена заместительной терапии.
2. Уровень гематокрита, калия, натрия, глюкозы, креатинина. При усугублении абдоминальной симптоматики – ФГС для исключения желудочно-кишечного кровотечения.
3. Массивная кортикостероидная терапия – гидрокортизон внутривенно струйно, затем каждые 4 - 6 часов на протяжении первых суток. Инфузионная терапия (внутривенное введение не менее 3 л жидкости – изотонический раствор, р-р глюкозы, белковые препараты).
4. Проводится терапия заболевания, спровоцировавшего ОНН и симптоматическая терапия. Противопоказано введение препаратов калия и мочегонных. Увеличение дозы преднизолона (в/м или в таблетках) в сочетании с антацидами и обволакивающими препаратами.
5. Профилактика декомпенсации заболевания и развития острой надпочечниковой недостаточности (подразумевает постоянный прием заместительной терапии, увеличение дозы ГКС при возникновении сопутствующих заболеваний).

Эталон ответа на задачу № 2.

1. Вероятно варикозно-измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка.
2. Срочно госпитализировать в хирургический стационар, возможно в реаниматологическое отделение.
3. Установить источник кровотечения с помощью ФГС, назначить гемостатическую терапию.
4. Зонд Блэкмора. Кормление через зонд, препараты кальция, октреотид, дицинон, питуитрин. При неэффективности консервативной терапии - операция Таннера – гастротомия,прошивание расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.

1. Пациент в поликлинике должен наблюдаться в диспансерной группе Д3 у хирурга и терапевта 2 раза в год. Со сдачей клинических анализов крови и мочи и УЗИ обследованияем. Соблюдать режим, диету и трудоустройство по показаниям.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Прервавшаяся внематочная беременность справа.
2. Тест на ХГ, УЗИ гениталий, развернутый анализ крови, кульпрофессорез, лапароскопия.
3. о. аппендицит, апоплексия яичника, острое воспаление придатков матки, перекрут ножки опухоли яичника.
4. Экстренное оперативное лечение.
5. Прием КОК в течение 6 месяцев, проведение 2-3 курсов противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, физиолечения. Санаторно-курортное лечение.

Эталон ответа по ЭКГ.

Синусовая брадикардия, ЧСС 57 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка с нарушением процессов реполяризации.

Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке.

1. Полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (морфина 1% р-р 1 мл в/в).

2. При резком снижении АД – инфузия норадреналина 0,2% р-ра 1-2 мл в 400 мл 5% р-ра глюкозы (1 – 1,5 мкг/мин) до повышения АД более 80-90 мм рт. Ст.

3. После этого (а при менее выраженной гипотонии в первую очередь) целесообразно перейти на введение допамина 2,5 – 20 мкг/мин. для поддержания АД более 90 мм. рт. ст. Возможно дополнительное назначение ингибиторов фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон).

4. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST - тромболитическая терапия: тканевой активатор плазминогена (актилизе) 50 мг в/в в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, через 30 мин. повторное введение в той же дозе), стрептокиназа 1500000 МЕ в/в за 1,5 часа.

5. Проводится ингаляция кислорода.

6. Как можно раньше начать внутриаортальную баллонную контрпульсацию (эта процедура позволяет быстро стабилизировать гемодинамику и поддерживать состояние относительной стабилизации продолжительное время).

7. На фоне контрпульсации проводится коронарография и осуществляется попытка реваскуляризации миокарда: коронароангиопластика или аортокоронарное шунтирование.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25

Задача № 1.

Больная 30 лет внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую кому, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме. Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД 125/80. Пульс 96, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия 1,1 ммоль/л, в моче сахар 2%.

1. О какой коме идет речь?
2. В чем состояла ошибка врача скорой помощи?
3. Почему при уровне глюкозы в крови 1,1 ммоль/л в моче определяется сахар?
4. Чем опасна такая кома?
5. Профилактика развития данного состояния.

Задача № 2.

Больной 54 лет доставлен бригадой «Скорой помощи». Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечился в стационарах по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепатит. Алкоголь не употреблял. Больному определены группа крови и резус-фактор, катетеризирована центральная вена, начата гемостатическая терапия.

1. Объем помощи на догоспитальном этапе.
2. Что в данном случае должна включать в себя гемостатическая терапия?
3. Какие исследования Вы назначите больному для диагностики причины кровотечения?
4. Гемостатическая терапия неэффективна. Тактика врача стационара.
5. План реабилитации.

Задача № 3.

Первородящая, 26 лет, во 2-м периоде родов. Размеры таза 25-29-31-17 см. Предполагаемая масса плода 3900. Роды в чистоягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопаток. Рождение плечиков затруднено. Приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается. Исчезла пульсация пуповины.

1. Ваш диагноз?

2. Тактика?

3. Какие были допущены ошибки?

4. Причины гибели плода?

5. В чем заключается вторичная профилактика тазовых предлежаний плода?

Расшифровать ЭКГ.