Эталон ответа к задаче № 79.

1. Основным клиническим синдромом у данного больного является протодиастолический шум, который указывает, в первую очередь, на поражение клапанов аорты; возможно так же на поражение клапанов легочной артерии.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить между следующими заболеваниями:

а) инфекционный эндокардит – + возникновение после перенесенного ОРВИ, появление шума; повышение температуры более 38оС; сосудистые феномены – эмболии, васкулит.

б) острая ревматическая лихорадка –+ признаки интоксикации и перенесенной инфекции, наличие протодиастолического шума

- отсутствие больших признаков орл: артрит, кардит хорея кольцевидная эритема

в) аортит сифилитический – + наличие поражение клапана аорты, протодиастолический шум

- отсутствие признаков характерных для сифилитической инфекции.

3. Предварительный диагноз – Острый первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (недостаточность клапанов аорты). Внесердечные проявления: геморрагический васкулит.

4. Необходимо выполнить следующие исследования: посев крови (гемокультура) и эхокардиография (ЭхоКГ).

5. Окончательный диагноз: Острый первичный инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (недостаточность клапанов аорты). Внесердечные проявления: геморрагический васкулит.

6. Лечение. Режим – постельный. После взятие крови на гемокультуру – немедленное назначение антибиотиков. При остром инфекционном эндокардите до результатов посева крови стартовая терапия должна быть направлена на S.aureus, чувствительный к метициллину:

• Оксациллин 2 г в/венно через 4 часа, или

• Цефотаксим в такой же дозе, или

• Меропенем 1 г в/венно через 8 часов), продолжительность – 4-6 недель.

При выявлении S.aureus, резистентного к метициллину назначается:

• Ванкомицин 1 г в/венно через 12 часов, или

• Линезолид 600 мг в/венно через 12 часов, продолжительность – 4-6 недель.

7. Осложнения: сердечная недостаточность, абсцессы миокарда, эмболии, микотические аневризмы сосудов, поражение почек, рецидивирование инфекционного эндокардита.

8. Показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита: острая аортальная или митральная регургитация в сочетании с сердечной недостаточностью, повторная эмболия (при наличии вегетаций при ЭхоКГ), абсцессы миокарда, аневризма синуса Вальсальвы, рецидивирующий или повторный инфекционный эндокардит, эндокардит грибковой этиологии, отсутствие реакции на антибиотики, инфекционный эндокардит на искусственных клапанах.

9. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от вирулентности микроорганизма и состояния сердца. Смертность в среднем составляет около 30%. В остром периоде заболевания больной не трудоспособен. После купирования инфекционного процесса трудоспособность будет определяться состоянием компенсации сердечной деятельности и наличием/отсутствием серьезных нарушений ритма сердца.

10. Профилактика должна проводиться в группах риска: первичная – у больных с митральной недостаточностью (в том числе при пролапсе митрального клапана), гипертрофической кардиомиопатией, дефектом межжелудочковой перегородки, с врожденными пороками сердца; вторичная – у лиц с перенесенным инфекционным эндокардитом, с искусственными клапанами сердца, с приобретенными пороками сердца. У больных с повышенным риском возникновения инфекционного эндокардита целесообразно профилактическое назначение антибиотиков до и после диагностических или лечебных мероприятий, сопровождающихся бактериемией.

При манипуляциях в полости рта и на верхних дыхательных путях:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч, или

• амоксициллин – 3 г внутрь за 1 ч до процедуры или в/м, в/в 1 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в\м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину используют эритромицин – внутрь 1-1,5 г за 1 ч и 0,5 г через 6 ч после процедуры.

При манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном тракте:

• ампициллин – 1-2 г в/м, в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг в/м, в/в за 30 мин и через 8 ч после процедуры.

• при аллергии к пенициллину – ванкомицин – 1 г в/в в сочетании с гентамицином – 1,5 мг/кг за 1 ч до и через 8 ч после процедуры.