Ситуационная задача по внутренним болезням № 96

Мужчина 54 лет, инженер, при диспансерном осмотре предъявляет жалобы на ощущение дискомфорта и тяжести в пояснице.

Анамнез: страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, принимает 2 таблетки диабетона в сутки. За последние 5 лет дважды лечился по поводу «инфекции мочевых путей» (со слов больного). Вес стабильный. Настоящее ухудшение в течение 8 дней.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 173 см, вес 76 кг. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,8^оС. Отеков нет. Легкие: дыхание везикулярное, хрипов не слышно, чдд 18 в мин. Сердце: тоны ясные, ритмичные, чсс 76 в минуту. АД d=s 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 12 х 10 х 8 см. Почки не пальпируется. Симптом поколачивания в области

поясницы слабоположительный слева.

Обследование: анализ крови: Эритроциты 4,2 х 10в 12 Hb 122 г/л, лейкоциты 7,6 х 10⁹/л, п-6%, с- 72%, л-18%,м- 4%. СОЭ 15 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, реакция щелочная, белок- 0,33 г/л, лейкоцитов 15-20 в поле зрения. При бактериологическом исследовании мочи выявлен энтерококк, концентрация микробных тел 10⁵ в 1 мл. Биохимический анализ крови: глюкоза натощак 6,5 ммоль/л, мочевина сыворотки крови 7,8 ммоль/л, креатинин 110 мкмоль/л.

Инструментальное обследование (см. рисунок):

Осмотр глазного дна. ДЗН – бледно-розовые, границы четкие. Артерии сетчатки сужены.

Эталон ответа к задаче № 96

1. Мочевой синдром. Выделение мочевого синдрома в качестве основного у больного с сахарным диабетом с жалобами на дискомфорт в пояснице,- позволяет объединить перечисленные факты в единую гипотезу наличия у пациента инфекционного воспалительного заболевания почек. Лейкоцитурия, бактериурия.

2. Дифференциальный диагноз следует провести:

а).Хронический пиелонефрит. ЗА: тяжесть в пояснице, в анамнезе обострения, симптом поколачивания слабо потложительный слева, лейкоцитурия, бактериурия.

б) Хронический гломерулонефрит – лейкоцитурия,слабо положительный симптом поколачивания. ПРОТИВ: зачастую характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты, протеинурия от 1 г/л и выше. При бактериологическом исследовании мочи возбудитель не выявляют. Нет повышения АД.

в) Амилоидоз. ЗА: протеинурия, лейкоцитурия. ПРОТИВ: нет одышки, отеков, гипотензия, увеличения размеров печени, селезенки.

г) Хронический интерстициальный нефрит ЗА: лейкоцитурия, протеинурия. ПРОТИВ: отсутствует лихорадка, миалгии, аргралгии, олигоурия.

Д) Туберкулез почки. ЗА: лейкоцитурия. Небольшая протеинурия. ПРОТИВ: отсутствие в анамнезе перенесенного туберкулеза, (RG контроль)

3. Хронический пиелонефрит.

4.Дополнительные исследования. Проба Реберга – СКФ – 76 мл/мин, КР – 97%. УЗИ почки (отек паренхимы при обострении, уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность.), Экскреторная урография (нарушение пассажа мочи).

1. Первичный левосторонный хронический пиелонефрит, стадия латентного воспаления, ХПНо, АГ1 ст, риск 4. Сахарный диабет тип 2, компенсированный.
2. 6.Больной может получать лечение амбулаторно. Основа лечения – антибактериальная терапия. Водный режим – при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 2 л/сут Лечение:
3. ципрофлоксацин 0,5 2 раза/сутки 10 дней,
4. Осложнения – абсцедирование. У больного с сахарным диабетом обострение пиелонефрита может стать причиной декомпенсации и возникновения кетоацидоза, а также и септического состояния («мочевой сепсис»).
5. При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство показано при обструкции мочевыводящих путей, при гнойных осложнениях. Гемодиализ показан при развитии терминальной почечной недостаточности.
6. Прогноз для жизни благоприятный. Также прогноз у данного больного будет зависеть от стабильности состояния компенсации сахарного диабета. Нетрудоспособен.
7. Профилактика. Важны своевременная ликвидация очагов инфекции.. У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита (например, жирорастворимым препаратом – фторхинолоном).. Противорецидивная терапия фитопрепаратами: клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, полевого хвоща, почечного чая, листьев березы, брусники и т.д. Разработана вакцина для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных Escherichia coli.