Обследование: Сензитивность к проблемам старения

Во многих случаях геронтопсихологов просят осви­детельствовать престарелых на предмет наличия или отсутствия психопатологии, уровня когнитивных способностей, компетентности в плане принятия ре­шений "и злоупотребления психоактивными веще­ствами. Например, в направлении.может стоять вопрос, способен ли человек самостоятельно поза­ботиться о собственных финансах или здоровье. Оп­тимальным подходом к всесторонней оценке явля­ется междисциплинарный подход, в соответствии с которым оценивается взаимосвязь проблем и уста­навливается влияние биологических, психологиче­ских и социальных факторов, включая когнитивный статус, прием лекарств, определяется качество ко­пинга и приспособления к возрастным изменениям, качество системы социальной поддержки пациент;-, и т. д. Рассмотрение лишь психологических аспек­тов оценки, способность составить точную и полез­ную характеристику требуют знания нынешней уровня когниции индивида, уровня функционирова­ния в прошлом, знания о том, переживает ли чело­век нормальные возрастные изменения, характерис­тики качества функционирования индивида в своей среде и знакомства с медицинским анамнезом.

Как и в работе с молодыми людьми, техники, при меняемые в ходе психологических оценок, включа­ют в себя клиническое интервьюирование, жизнеописание и обзор данных, когнитивную и нейропсихологическую характеристики, поведенческие оценки ситуационные наблюдения (Kaszniak, 1996): однако если речь идет о престарелых, психологам приходиться использовать иные нормы тестов и чаще прибегать к когнитивному тестированию. Американская ассоциация психологов (АРА,1998) предоставила указания по характеристике деменции и возрастного когнитивного упадка.

МОДУЛЬ 10.5. ДОСТОЙНАЯ СМЕРТЬ - ЧТО ДЕЛАТЬ ПСИХОЛОГАМ?

В 1994 г. в штате Орегон проголосовали за приня­тие «Орегонского Акта о достойной смерти» [ODDA], а в 1997 г. преодолели попытку аннулировать это решение. Это явилось первым законным введени­ем того, что часто называют самоубийством при содействии врача (хотя в Орегонском Акте этот тер­мин использован не был). ODDA требует после вне­сения устного или письменного запроса от умира­ющего больного предоставления 15-дневного сро­ка на обдумывание, и лишь по истечении этого времени врач может назначить смертельную дозу препарата. Врач должен установить, что пациенту осталось жить не больше полугода и что тот компе­тентен для принятия подобного решения. Лечащий или консультирующий врач может запросить по­мощь лицензированного психолога или психиатра, чтобы установить, что больной не страдает депрес­сией или каким-то иным психическим расстрой­ством, пагубно сказывающимся на суждении о на­добности ускорить смерть.

Что должны делать клинические психологи, если их просят дать консультацию насчет компетентности пациента в принятии решения о смерти? Фаррен-копф и Брайен (Farrenkopf & Bryan, 1999) предпри­няли обзор релевантной литературы, включая ту, что посвящена этическим вопросам, и руководство для организаторов здравоохранения, специально разра­ботанное целевой группой из Орегона. Они пореко­мендовали проводить интервью с пациентом и дру­гими людьми, на присутствие которых тот дал согла­сие, на предмет мотивов и искренности просьбы о содействии в смерти. Они предложили разнообраз­ные психологические тесты и процедуры для диагно­стики депрессии, тревоги, деменции, психозов и лич­ностных расстройств. Затем психолог сообщает о своих находках в устной и письменной форме врачу, обратившемуся за консультацией, и если речь идет о состоянии, поддающемся лечению, то составляет­ся соответствующий план и даются направления.

Как относятся к «Акту о достойной смерти» орегонские психологи? Еще два орегонца, Фенн и Ганзини (Fenn S. Ganzini, 1999), произвели обзор мнений насчет вы­полнения позиций ODDA, а также о более широкой проблеме ассистированного суицида. В своей статье они предприняли обзор литературы с ее широким спектром мнений. Сторонники ODDA настаивают на важности того, чтобы человек оставался хозяином своей жизни, а также высказывают опасение, что ме­дицинские технологии продлевают жизнь в случаях, когда это уже выходит за рамки здравого смысла. Противники поминают заповедь врача «не навреди» и религиозные верования, согласно которым жизнь и смерть человека — в руках Создателя. Некоторые противники ODDA считают, что «рационального само­убийства» не бывает вообще. Фенн й Гэнзйни про­анализировали результаты вопросников, с которыми работали 423 лицензированных и практикующих орегонских психологов. ODDA поддержали 78%, и большинство считают предосторожности, оговорен­ные в законе, вполне адекватными. Угрозу для про­фессии при участии в данном процессе психологов усмотрела лишь У₅ часть. 60% заявили, что при не­обходимости занялись бы соответствующими осви­детельствованиями. Мало кто выступил против роли врача в ускорении смерти путем отключения искус­ственных средств поддержания жизни или назначе­ния обезболивающих средств в высоких дозах, а большинство заявило, что в некоторых обстоятель­ствах считает ассистированный суицид уместным. Лишь 9% неизменно выступали против самоубийства при содействии врача, и только 6% безоговорочно его поддержали. Большинство признало, что пробле­ма сложна, и что важны такие факторы, как предос­торожности, предпринимаемые структурами охраны психического здоровья, и тренинг психологов.

По доктору Фенну [частное сообщение, Fenn, 1999]. более насущной проблемой является то, что люди, обращающиеся с подобными просьбами, «могут быть гораздо ближе к смерти, чем представляется большинству. Подсчитайте, сколько людей в Орего­не не дожило до конца 15-дневного ожидания. Если учесть тяжесть их состояния и стресс, который не­избежно переживают члены семьи в эти последние дни, то о каких хоть сколько-то осмысленных (т. е. надежных) характеристиках вообще можно говорить, и как не причинить этими действиями всем участ­никам больше горя, чем выгоды?» Объем литературы по «рациональному суициду» и решениям о прекращении жизни растет. Более под­робную информацию см. в Abeles, 1999; Werth (1999а) и в номере The Counseling Psychologist за июль 2000 г. Этические аспекты освещаются в Werth, 1999b, 1999c. Верт и Холдвик (Werth S. Holdvflck, 2000) перечисляют практические указания, включая участие в процессе консультанта, согласо­вание решения с давнишними культурными и духов­ными верованиями, оценку малейших признаков принуждения извне и обеспечение клиентов инфор­мацией. Понятно, что ценности и обычаи оставляют множество неразрешенных вопросов. Широкие дис­куссии ведутся и среди политиков, и не исключено, что соответствующие случаи будут рассматриваться судами высокого уровня. Поскольку компетенция и депрессия и впредь будут важны для столь радикаль­ных решений, постольку в будущем для клинических психологов наверняка найдется работа.

____________________________________________________________

При работе с пожилыми людьми биографическую информацию собирают часто. Были ли, например, у человека в жизни другие проблемные переживания, и если да, то насколько эффективно он с ними справ­лялся? Когнитивные и нейропсихологические оцен­ки полезны для определения характера и оснований для изменений когнитивного статуса у пожилых, их функциональных нарушений или поведенческих расстройств (Storandt & VandenBos, 1994). Если речь идет о пациентах, которые выказывают деструк­тивное или потенциально пагубное поведение (на­пример, уходят из дома, кричат, ведут себя агрессив­но), то поведенческая оценка помогает установить тип техник, полезных для пациента, и характер пер­сонала, которому надлежит с ним работать (напри­мер в доме престарелых) (Burgio, Flynn & Martin, 1987; Rader, 1994).