Что, если мы видим бактерии, но бактериологический анализ мочи показывает отрицательные результаты?

Это довольно распространенная проблема. Частицы клеточного дебриса и кристаллы в процессе броуновского движения в моче имеют сходство с кокками. Однако истинные бактерии отличаются стремительными и резкими круговыми движениями, в то время как частицы дебриса лишь демонстрируют некие перемещения. Структуры в форме бацилл с наибольшей вероятностью являются бактериями, бактерия E. сoli может сформировать нитевидные структуры, если моча отстаивалась некоторое время (поэтому ее можно распознать и отличить от грибковых образований). Если вы подозреваете, что обнаружили бактерию, добавьте краситель на предметное стекло и проведите повторный анализ.

 

РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ГКС В ВЕТЕРИНАРНОЙ НЕФРОЛОГИИ

 

 

Введение

Глюкокортикоиды — стероидные гормоны, вырабатываемые в коре надпочечников: кортизон и кортизол (гидрокортизон). Их синтетические аналоги — преднизолон и метилпреднизолон (реже дексаметазон) — широко используются в ветеринарной нефрологии для лечения заболеваний почек, развивающихся по аутоиммунному типу (большинство ОГН и некоторые ОТИН) или имеющих в своём патогенезе гипериммунные механизмы (большинство ХГН кошек, некоторые формы ХГН у собак). Кроме того, ГКС используются для лечения рецидивов ХГН у собак и кошек.

ГКС обладают выраженным противовоспалительным, иммуносупрессивным, десенсибилизирующим, противоаллергическим, антитоксическим и антипролиферативным действием. Преобладание того или иного эффекта ГКС зависит от дозы и пути введения препарата, а также от продолжительности терапии.

Дозы ГКС, как и режим их использования, подбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от интенсивности аутоиммунных процессов в почечной паренхиме и могут различаться при различных нефропатиях в сотни раз.

 

Основные положения

1. Дозы глюкокортикоидных средств (ГКС) при различных заболеваниях почек могут варьировать более чем в 200 раз.

2. В ветеринарной нефрологии в связи с необходимостью длительного приёма в том числе и относительно высоких доз ГКС обычно используются преднизолон и метилпреднизолон, сочетающие высокую эффективность и хорошую переносимость животными.

3. При острых гломерулонефритах (ОГН), а также при острых тубулоинтерстициальных нефритах (ОТИН) у собак и кошек, имеющих в своём этиопатогенезе выраженный аутоиммунный компонент, обычно назначают очень высокие или сверхвысокие (пульс-терапия) дозы ГКС в течение 1–5 суток.

4. ГКС могут включаться в комплексное лечение вирусных инфекций кошек, поскольку большинство из них осложняются иммунокомплексным поражением почек (быстропрогрессирующий, или злокачественный, гломерулонефрит с «полулуниями»).

5. Хронические гломерулонефриты (ХГН) у собак и кошек, развивающиеся с участием аутоиммунных механизмов, требуют длительной (недели — месяцы) терапии ГКС в низких или средних дозах (поддерживающая, интермиттирующая или альтернирующая терапия).

6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН), стойкая гипертензия почечного генеза, амилоидоз и диабетическая нефропатия являются противопоказаниями к использованию любых доз ГКС.

 

Основные характеристики ГКС

Важнейшим стероидным гормоном, вырабатываемым корой надпочечников, является кортизол (гидрокортизон). Он синтезируется и секретируется под воздействием адренокортикотропного гормона (АКТГ), вырабатываемого эозинофильными клетками передней доли гипофиза. Выделение кортизона происходит не постоянно, а импульсами от 10 до 20 раз в сутки. Уровень секреции кортизола у собак максимален в утренние часы и снижается к полуночи. У кошек ритмы секреции этого глюкокортикоида индивидуальны.

Кортизол участвует в регуляции большого числа разнообразных обменных (биохимических) процессов и имеет ключевое значение в защитных реакциях организма при стрессе, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах и голоде (гипогликемии) и т. д.

В высоких дозах кортизол оказывает мощное противовоспалительное действие. Однако из-за выраженных гипертензивных свойств и способности задерживать жидкость и соли (а значит, и провоцировать патологическое перераспределение жидкости в организме, в частности гидроторакс и гидроперикард) как лекарственное средство кортизол для лечения заболеваний мочевыделительной системы не используется.

В настоящее время при лечении заболеваний, сопровождающихся выраженными аутоиммунными процессами, в ветеринарной нефрологии предпочтение отдаётся синтетическим производным кортизола — ГКС.

В зависимости от биологического периода полувыведения (Т1/2 из тканей) ГКС можно подразделить на три группы:

1) ГКС короткого действия (8–12 часов): гидрокортизон (кортизол);

2) ГКС средней продолжительности действия (18–36 часов): преднизолон, метилпреднизолон;

3) ГКС длительного действия (36–54 часов): триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Вместе с тем Т1/2 из тканей не коррелирует с длительностью противовоспалительного эффекта ГКС. Поэтому ежедневный (одно-трёхкратный) приём ГКС при терапии острых нефропатий, протекающих с участием аутоиммунных механизмов, составляет не менее 5 суток. Лечение хронических нефропатий со сходным патогенезом также предполагает регулярную (ежедневную или через день) дачу ГКС, но уже в течение 2–3 месяцев и более.

Кроме того, ГКС различаются по выраженности глюкокортикоидных и минералокортикоидных свойств и по способности угнетать ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (ГГН). Эти характеристики ГКС следует учитывать при их длительном назначении (например, при ХГН у кошек) для минимизации отсроченных побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются развитие лекарственного гипоадренокортицизма и застой жидкости в организме из-за выраженной минералокортикоидной активности (таблица 1).

Как для краткосрочной терапии в больших дозах (пульс-терапия), так и для длительной (в т. ч. альтернирующей) в средних и малых в ветеринарной нефрологии наиболее рационально использование ГКС средней продолжительности действия, таких как преднизолон и метилпреднизолон. Такой выбор связан прежде всего с тем, что именно у этих препаратов высокая терапевтическая эффективность сочетается с наименьшей частотой и выраженностью как краткосрочных (в первую очередь — поражение желудочно-кишечного тракта из-за ульцерогенного эффекта¹), так и отсроченных побочных эффектов (стойкая гипергликемия, вплоть до стероидного диабета, замедление процессов регенерации тканей и появление асептических некрозов, геморрагический панкреатит, замедление роста у котят и щенков, повышенная агрессивность (из-за психостимулирующего эффекта ГКС), а также остеопороз, возникающий в результате замедления всасывания кальция из кишечника и ускорение его элиминации почками²). В редких случаях непереносимости преднизолона и метилпреднизолона возможно использование дексаметазона. Однако длительное назначение его недопустимо (несмотря на самое выраженное среди ГКС противовоспалительное (глюкокортикоидное) действие) из-за негативного влияния на лимфоидную ткань и способности значимо угнетать (в 10–15 раз сильнее, чем у метилпреднизолона или преднизолона) ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники».

Примечание

¹ Ульцерогенный эффект объясняется тем, что ГКС уменьшают количество определённых простагландинов в слизистой желудочно-кишечного тракта, физиологическая роль которых состоит в стимуляции образования муцина (слизи) и снижении секреции соляной кислоты, гастрина и секретина.
² Эти побочные эффекты появляются, как правило, только при длительной даче (более 5–6 месяцев) высоких доз преднизолона и метилпреднизолона.

 

При назначении ГКС также необходимо учитывать их эквивалентные дозы: противовоспалительный эффект 5 мг преднизолона соответствует 4 мг метилпреднизолона и 0,75 мг дексаметазона (таблица 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика ГК в эквивалентных дозах

ГКС и дозы	Глюкокорти- коидная активность	Минералокорти- коидная активность	Способность угнетать ось ГГН
Гидрокортизон (20 мг)	0,8
Преднизолон (5 мг)		0,8
Триамцинолон (4 мг)		0,5
Метилпреднизолон (4 мг)		0,5
Дексаметазон (0,75 мг)			40–50
Бетаметазон (0,6 мг)			Нет данных