Медикаментозная терапия, направленная на купирование симптомов

Антиангинальные препараты

•Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счёт профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: β-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция.

•До сих пор не ясен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами на прогноз жизни больных с неосложнённым течением стабильной стенокардии (у больных, не переносивших ИМ). В нескольких небольших исследованиях было показано, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза ИБС. Так, например, в исследовании TIBBS (Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study) было показано, что у тех больных, у которых достигали устранения эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ с помощью β-адреноблокатора бисопролола или антагониста кальция нифедипина, выживаемость в течение 1 года была выше, чем среди больных, у которых такого эффекта не достигали.

•Исследование IONA (Impact Of Nicorandil in Angina) — практически единственное крупное исследование, доказавшее, что регулярная антиангинальная терапия способна положительно повлиять на прогноз стабильной стенокардии. В нём было показано, что добавление никорандила (препарата, обладающего свойствами как нитратов, так и антагонистов кальция и выделяемого в последнее время в подгруппу так называемых блокаторов калиевых каналов) приводит к достоверному уменьшению смертности больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения. К сожалению, российские кардиологи лишены возможности использовать этот препарат, так как он, несмотря на почти 20-летний опыт применения в Европе, до сих пор не зарегистрирован в нашей стране.

β-Адреноблокаторы

•Эти препараты решают две задачи терапии: улучшают прогноз жизни больных и обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому β-адреноблокаторы необходимо назначать всем больным стабильной стенокардией, если нет противопоказаний к их использованию. Если больной не переносил ранее ИМ, то можно использовать любой препарат этой группы в соответствии с принципами, указанными выше. Предпочтение следует отдавать все же кардиоселективным β-адреноблокаторам, так как для них существует меньше противопоказаний и их приём обычно больные лучше переносят.

Антагонисты медленных кальциевых каналов

•Антиангинальным действием обладают обе подгруппы антагонистов кальция — дигидропиридины (в первую очередь нифедипин и амлодипин) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих двух групп антагонистов кальция существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов — отрицательный хроно- и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые антагонисты кальция показаны вместо β-адреноблокаторов в тех случаях, когда последние противопоказаны (обструктивные заболевания лёгких, выраженный атеросклероз периферических артерий ног).

•Все антагонисты кальция назначаются только в виде препаратов второго поколения — лекарственных форм пролонгированного действия, применяемых 1 раз в день.

Нитраты

•В настоящее время применяют три препарата этой группы — нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч).

•Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающим β-адреноблокаторам и антагонистам кальция), однако при их регулярном приёме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый приём нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в день утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2–3 раза в день, не назначая их на ночь.