Определение источника возбуждения

Для определения источника возбуждения, или так называемого во­дителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм. В норме электрический импульс, возникающий в СА-узле, распространяется по предсердиям сверху вниз (рис. 4.4). Вектор деполяризации предсердий (Р) при этом направлен в сторону положительного электрода II стандартного отведения, и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Положительный зу­бец Р также регистрируется в отведениях I, aVF, V₄—V₆. Возбуждение предсердий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р _IIрегистрируются перед каждым ком­плексом QRS. В большинстве случаев в каждом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоя­нии от комплекса QRS, как это показано на рисунке 4.4, а.

Запомните!

Синусовый ритм характеризуется:

1) наличием во II стандартном отведении положительных зубцов Р,
предшествующих каждому комплексу QRS;

2) постоянной одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же
отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные вари­анты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, рит­мы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения рас­полагается в нижних отделах предсердий (например, в области коро­нарного синуса), электрический импульс по предсердиям распрост­раняется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются (рис. 4.4, б) отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P—Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по желудочкам не наруше­но, регистрируются обычные неизмененные (узкие) комплексы QRS. Частота сердечных сокращений составляет от 60 до 90 ударов в минуту.

88 Глава 4. Анализ электрокардиограммы

Рис. 4.4. ЭКГ при синусовом и несинусовом ритмах. Объяснение в тексте.

а — синусовый ритм; б — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из АВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

4.1. Анализ сердечного ритма и проводимости 89

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — ретроградно, снизу вверх. Поэто­му на ЭКГ регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом, если эктопический импульс одно­временно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ (рис. 4.4, в). Если эктопический им­пульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, от­рицательный зубец Р располагается после комплекса QRS (рис. 4.4, г). Частота сердечных сокращений при ритме из АВ-соединения обычно ниже частоты синусового ритма и составляет 40—60 в минуту.

Желудочковый, или идиовентрикулярный, ритм. Если источником возбуждения является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), то речь идет о так называемом же­лудочковом (идиовентрикулярном) ритме (рис. 4.4, д). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются в гораздо более медленном ритме (меньше 40 в минуту). Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы. Возбуждение не прово­дится на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная законо­мерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия - в своем обычном ритме, ис­точником которого продолжает оставаться СА-узел. Идиовентрикуляр­ный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Другие разновидности несинусовых ритмов и отдельных сокраще­ний будут подробно рассмотрены в главе 5.

Запомните!

1. Предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) характе­
ризуются наличием отрицательных зубцов Р_II, Р_III и следующих за
ними неизмененных комплексов QRS.

2. Ритмы из АВ-соединения характеризуются:

а) отсутствием на ЭКГ зубца Р, сливающегося с обычным неизме­ненным комплексом QRS, либо б) наличием отрицательных зубцов Р, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

3. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется:

а) медленным желудочковым ритмом (менее 40 в минуту);

б) наличием расширенных и деформированных комплексов QRS;

в) отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р.