Степени тяжести неврологических расстройств при отеке мозга

Степень тяжести	Реакция на боль, рефлексы	Глазные симптомы	Положение конечностей	Дыхание	Кровообращение	Предположительный уровень повреждения
Сомнолентность или сопор	Реакция на боль адекватная, рефлексы сохранены	Зрачки узкие, реакция на свет сохранена	Произвольные движения сохранены	Чейн-Стокса, чаще нормальное	Тахикардия, нормотония	Зрительный бугор
Кома I	Реакция на боль общая полунаправленная, рефлексы сохранены	Средние зрачки, без реакции на свет. Ротационное движение глазных яблок	Декортикационное положение	Центральная гипервентиляция	Тахикардия, гипертензия	Средний мозг
Кома II	Реакции на боль, рефлексов нет	Точечные зрачки без реакции на свет, движения глазных яблок нет	Децеребрационная ригидность	Периодическое апноэ	Тахи- или брадикардия, умеренная гипотензия	Мост
Кома II	Реакции на боль, рефлексов нет	Широкофиксированные зрачки без реакции на свет	Полная атония	Редкое, поверхностное	Аритмия, артериальная гипотензия ниже       60 мм рт.ст.	Продолговатый мозг

 

С диагностической целью показана люмбальная пункция с выведением не более 3-5 мл ликвора (опасность вклинения продолговатого мозга).

 

 

Таблица 7

Дифференциальная диагностика (ОГМ)

 

Клинические признаки

Клинические формы

Энцефалические реакции Отек мозга Энцефалит Температура От субфебрильной до гипертермии Гипертермия От нормальной до гипертермии Судороги Генерализованные, чаще клонико-тонические Генерализованные, полиморфные Чаще очаговые Сознание Вне судорог – ясное или сомнолентность Сопор-кома III степени От ясного до комы I-II степени Делирий Кратковременный Чаще отсутствует Отсутствует или имеет стойкий характер Аритмия дыхания Отсутствует Выражена при отеке мозгового ствола Выражена при очаговом поражении ствола Нарушения гемодинамики Отсутствуют или слабо выражены Четкие То же Внутричерепное давление Нормальное или немного повышено Высокое Нормальное или немного повышено Патологические рефлексы Двусторонние, кратковременные Двусторонние, определяются несколько дней Чаще односторонние, стойкие Очаговые симптомы Отсутствуют Отсутствуют Четко выражены Содержание белка в СМЖ Нормальное или пониженное Чаще повышенное Нормальное или повышенное Количество клеток в СМЖ Нормальное Нормальное или умеренно повышенное Повышенное при менингоэнцефалите КОС Не изменено или компенсированный метаболический ацидоз Декомпенсированный метаболический ацидоз или респираторный алкалоз Не изменено Длительность течения Несколько минут или часов Несколько дней Длительное Остаточные явления Отсутствуют Отсутствуют или возникает декортикация, реже децеребрация Очаговый дефект или отсутствуют

 

Глава 12

 

ТОКСИКОЗЫ У ДЕТЕЙ

Токсикоз — это неспецифическая, генерализо­ванная реакция детского организма на инфекцион­ное воздействие, характеризующаяся повреждени­ем центральной и вегетативной нервной системы, микроциркуляторного русла, глубокими наруше­ниям метаболизма и водно-электролитного балан­са. Наиболее часто токсический синдром развива­ется на фоне острых кишечных инфекций, респи­раторных вирусных заболеваний, тяжелых бакте­риальных процессов (пневмония, сепсис, пиело­нефрит). Основными патофизиологическими сдви­гами при токсикозе являются: токсемия, расстрой­ство периферического кровотока, циркуляторная и тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, реологические расстройства, ишемия и отек мозга. Нарушения водно-минерального обмена в ходе токсического процесса у детей имеют несрав­нимо большее значение, чем в патологии взрослых. Потребности детского организма в воде намного больше (см. табл. 8).

 

Таблица 8

Физиологические потребности в жидкости (мл/кг) у детей

 

Возраст	Количество жидкости	Возраст	Количество жидкости
0,-12 час.	0	3 мес.	140
13-36 час.	25	6 мес.	130
3 сут.	40	9 мес.	125
4 сут.	60	1-2 года	120
5 сут.	90	4-6 лет	100
6 сут.	115	10 лет	70
7-14 сут.	120-140	14 лет	40

 

Общепринятой классификации токсикозов не су­ществует. Принято выделять периоды токсическо­го процесса: начальный, генерализованный, лока­лизованный.

Генерализованный период сопровождается не­специфическими реакциями с преобладанием не­врологических расстройств и нарушением перифе­рического кровотока. Генерализованная реакция по степени и продолжительности варьирует в широких пределах и клинически может протекать в виде нейротоксикоза или его сочетания с острой коронарной недостаточностью (гипермотильный токсикоз Кишша), острой печеночной недостаточностью (синдром Рея), острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауса—Фридриксена), гемолитико-уремического синдрома. Особая разновидность генерализованной реакции — бактериальный шок.

Локализованный период характеризуется преоб­ладанием клинических признаков поражения того или иного органа - мишени: почечная недостаточ­ность (синдром Гассера), кишечный токсикоз, токсикосептические формы острых гнойно-воспалитель­ных заболеваний (стафилококковая деструкция лег­ких, острый гематогенный остеомиелит). Неврологические и микроциркуляторные рас­стройства отходят на второй план. Повреждение кон­кретного органа - мишени зависит от входных во­рот и тропизма инфекционного агента, врожденных и приобретенных особенностей микроорганизма.

Обязательным компонентом диагноза является указание степени тяжести токсикоза, которую оп­ределяют по совокупности нарушений микроциркуляции и неврологических расстройств.

Клинически нарушение периферического крово­тока (НПК) I степени (ст. компенсации) проявляет­ся бледностью кожных покровов и преходящей «мраморностью» кожного рисунка.

НПК II ст. (ст. субкомпенсации) характеризует­ся нарастающим цианозом кожи и слизистых; по­является положительный симптом «белого пятна».

При НПК III степени (ст. декомпенсации) кожа ребенка становится холодной на ощупь, серо-цианотичной, нередко с геморрагической сыпью; симптом «белого пятна» приобретает двухфазный характер.

Нейротоксикоз

 

Нейротоксикоз характеризуется преимуще­ственным поражением нервной системы, сопровождающимся изменениями поведения, сознания, моторно-рефлекторной активности и вегетативной дис­функцией.

Клиническая симптоматика нейротоксикоза в зависимости от стадии патологического процесса представлена в табл. № 9.

 

Таблица 9