Тема: «Характеристика I – этапа сестринского процесса. Сбор информации.»

Цель: Ознакомление с  характеристикой первого этапа сестринского процесса.

Цель этапа:

1. Сбор объективных и субъективных данных о состоянии здоровья пациента

2. Анализ собранной информации

Этап включает:

1. Сбор необходимой информации:

· субъективных данных;

· объективных данных;

· оценка психосоциальной ситуации;

1. Анализ полученных данных;
2. Определение явных и скрытых проблем пациента;
3. Разработка первоочередных задач;
4. Обсуждение с пациентом его проблем и приоритетов;

В основе этого этапа лежит принцип «Холизма». Качество проведенного обследования и полученная в ходе его информация определяют успех последующих этапов сестринского процесса.

Сбор информации для оценки ситуации очень ва­жен и должен осуществляться б соответствии с такой структурой, которая описывается в модели сестринско­го дела, рекомендованной Европейским региональным бюро ВОЗ для сестер, и планируется для использова­ния в сестринском процессе.

Данные о пациенте должны быть полными и точ­ными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента мож­но собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, фи­зических осмотров, диагностических тестов. Органи­зация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем расспроса пациен­та, в процессе которого медсестра получает представ­ление о состоянии физического здоровья, психологи­ческого, социального, эмоционального, интеллектуаль­ного и духовного состояния здоровья, особенностях пациента, наблюдения поведения, внешнего вида пациента и его взаимоотношений с окружающей сре­дой, т.е. совокупность тех природных, социальных, психологических и духовных факторов и условий, где происходит жизнедеятельность человека. Медицин­ская сестра может определить, соответствует ли рас­сказ пациента о себе данным, полученным в резуль­тате наблюдения. В процессе сбора информации мед­сестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые могут способствовать чувству доверия и кон­фиденциальности. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры создаются те доброже­лательные отношения между сестрой и пациентом, без которых невозможен адекватный терапевтичес­кий эффект.

Субъективные данные

Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе беседы (но не допроса). Источник такой информации – сам пациент. Полученные данные зависят от эмоций и чувств пациента. Информацию могут так же представить родственник, друзья, коллеги, знакомые, и т.д. (когда пациент находится в бессознательном состоянии)

Сбор данных, включает:

• паспортные данные пациента;
• диагноз врача;
• жалобы в настоящее время;
• историю болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, аллергоанамнез, гинекологический и эпидемиологический анамнез;
• описание боли, ее локализация, характер, интен­сивность, длительность, реакция на боль.

Объективные данные

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования.

Сбор данных, включает:

• физические данные: рост, масса тела, отеки (ло­кализация);
• выражение лица: болезненное, одутловатое, тре­вожное, без особенностей, страдальческое, насторожен­ное, спокойное, безразличное и др.;
• сознание: в сознании, без сознания, ясное, спутан­ное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации;
• положение в постели: активное, пассивное, вынуж­денное;
• состояние кожных покровов и видимых слизис­тых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, рас­чесы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастозность, кожа бледная, гиперемия, цианоз, желтушность, сухость, шелушение и др.;
• костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен);
• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, фебрильная (лихорадка);
• дыхательная система: ЧДД, характеристика дыха­ния (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешан­ный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно­стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмич­ное, углубленное), в норме (16-18 дых. дв. в 1 мин, повер­хностное, ритмичное);
• АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипер­тония;
• пульс: количество ударов в минуту, ритм, напол­нение, напряжение. В норме пульс 60-80 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения;
• естественные отправления: мочевыделение (час­тота, количество, недержание мочи, катетер, самостоя­тельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регуляр­ный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
• память: сохранена, нарушена;
• использование резервов: очки, линзы, слуховой ап­парат, съемные зубные протезы;
• сон: потребность спать днем;
• способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;
• способность есть, пить: аппетит, нарушение жева­ния, тошнота, рвота, резервы.

Оценка состояния пациента

1. Удовлетворительное — пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, на­личие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
2. Состояние средней тяжести — выражает жа­лобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных по­кровов.
3. Тяжелое состояние — пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выраже­ние лица. Выражены нарушения функций дыхатель­ной, сердечно-сосудистой и ЦНС.